曾星華 陳曉麗 劉飛躍
(江西省萬安縣中醫(yī)院 萬安343800)
肝硬化是一種慢性進行性發(fā)展的疾病,是肝臟纖維化發(fā)展的最后階段,以門靜脈高壓和肝功能不全而誘發(fā)的一系列并發(fā)癥為特征。肝硬化腹水的出現(xiàn)是肝病發(fā)展到晚期的一個重要標志,肝硬化失代償期患者75%以上有腹水[1~2]。如果不進行治療,腹水可導致威脅生命的自發(fā)性細菌性腹膜炎或肝腎綜合征等。肝硬化腹水由于其并發(fā)癥多、死亡率高,臨床治療頗為棘手,是目前國內外研究的熱點之一。西醫(yī)治療肝硬化腹水主要是對癥、對因治療,雖有一定療效,但容易復發(fā)。本研究旨在探討健脾調肝補腎中藥治療肝硬化腹水的臨床療效,并與常規(guī)西醫(yī)治療對照,為臨床治療肝硬化腹水提供有益的參考。
1.1 病例資料 本組病例均為2008年8月~2009年12月我科收治的住院患者,共計68例。肝硬化腹水診斷標準:參照中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學分會2000年聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》中關于肝硬化失代償?shù)脑\斷標準并結合文獻擬訂[3]。中醫(yī)診斷參照中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2004年重新修訂的關于肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效標準的相關論述[4]。納入標準:(1)符合肝硬化診斷標準,并伴腹水者;(2)簽署知情同意書者;(3)年齡 18~75 歲;(4)入院時無肝性腦病、肝肺綜合征、自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝癌(經肝臟B超、肝臟CT、甲胎蛋白予以排除)、彌漫性血管內凝血者;(5)無糖尿病、精神病及其他嚴重疾病者。排除標準:(1)排除癌性、心源性、腎源性、結核性等引起的腹水;(2)腹水感染者;(3)治療依從性較差者;(4)治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應或特殊生理變化不宜繼續(xù)接受實驗者;(5)妊娠或哺乳期婦女。
1.2 試驗分組 治療組34例,男21例,女13例;年齡31~72歲,平均46.7歲;病程5個月~7年,平均4.6年;病毒性肝炎后肝硬化22例,酒精性肝硬化9例,血吸蟲肝硬化2例,原發(fā)性膽汁性肝硬化1例;重度腹水者10例,中度腹水19例,輕度腹水5例。對照組34例,男20例,女14例;年齡29~73歲,平均46.9歲;病程6個月~7年,平均4.7年;病毒性肝炎后肝硬化20例,酒精性肝硬化10例,血吸蟲肝硬化3例,原發(fā)性膽汁性肝硬化1例;重度腹水者9例,中度腹水20例,輕度腹水5例。經統(tǒng)計學分析,兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較,差異無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 對照組 在休息、合理飲食基礎上采用保肝、利尿、改善循環(huán)及對癥支持等治療。利尿劑首選安體舒通片,每次40 mg,每日3次,口服,效果不佳可聯(lián)用速尿,并隨腹水消退情況予以增減;根據肝功能情況,給予甘利欣、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鉀鎂等;血清白蛋白低于30 g/L者,視病情給予人血白蛋白,每周2~3次,每次5~10 g;合并自發(fā)性腹膜炎者給予第三代頭孢菌素靜脈滴注,同時注意維持水電解質平衡。療程4周。
1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用健脾調肝補腎中藥方。方劑組成:黃芪30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、炒谷麥芽各20 g、炒枳實15 g、砂仁12 g、白芍15 g、茵陳 15 g、郁金 12 g、豬苓 15 g、澤瀉15 g、澤蘭 15 g、大腹皮 15 g、丹參 30 g、醋制鱉甲 15 g、生甘草10 g,隨癥加減。水煎服,分早、晚各150 mL溫服,療程4周。
1.4 觀察指標 (1)觀察和記錄治療前后患者主要癥狀,如乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、尿少等癥狀改善情況,并監(jiān)測24 h尿量、腹圍和體重的變化;(2)治療前后腹部B超脾臟厚度、門靜脈內徑、腹水程度;(3)治療前后肝功能變化及凝血酶原活動度(PTA)。
1.5 療效判定 參照中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2004年重新修訂的關于肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效標準[4]:顯效:療程結束時癥狀完全消失,一般情況好,脾臟腫大回縮變軟,腹水消失,肝功能、凝血酶原活動度恢復正常,凝血酶原活動度恢復在50%以上;有效:療程結束時主要癥狀消失,脾臟腫大程度不變,腹水消失,肝功能、凝血酶原活動度恢復在50%以下;無效:未達有效標準或惡化,甚至死亡者。
1.6 統(tǒng)計分析 計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用兩樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示有顯著性差異。
2.1 兩組患者臨床療效比較 與對照組比較,治療組患者主要臨床癥狀如乏力、納差、腹脹、肝區(qū)不適、黃疸、尿少等得到顯著改善,總有效率顯著提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者療效比較 例
2.2 兩組患者治療前后肝功能、凝血酶原活動度比較 經統(tǒng)計學分析,治療前兩組患者肝功能各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后,兩組肝功能、凝血酶原活動度均較治療前顯著改善(P<0.05),且治療組肝功能、凝血酶原活動度改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后肝功能、凝血酶原活動度比較 (±S)
表2 兩組治療前后肝功能、凝血酶原活動度比較 (±S)
注:與治療前比較,#P <0.05;與對照組治療后比較,▲P <0.05。
治療組 對照組指標 治療前 治療后 治療前 治療后TBIL(μmo1/L)76.77±11.42 22.53±9.45#▲ 75.48±12.64 35.29±10.85#ALT(U/L) 135.53±27.43 57.43±14.36#▲ 137.24±33.86 73.53±16.68#AST(U/L) 117.78±21.69 42.29±10.40#▲ 118.04±22.63 57.39±11.53#ALB(g/L) 27.39±8.33 39.71±9.57#▲ 26.48±7.83 33.69±8.18#A/G 1.14±0.27 1.66±0.38#▲ 1.15±0.29 1.36±0.32#PTA(%) 58.36±15.57 83.36±21.76#▲ 57.42±14.96 69.37±18.63#
2.3 兩組患者體重、腹圍、24 h尿量比較 經統(tǒng)計學分析,治療前兩組患者體重、腹圍、平均24 h尿量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后,兩組體重、腹圍、平均24 h尿量均較治療前顯著改善(P<0.05),且治療組體重、腹圍、平均24 h尿量改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組治療前后體重、腹圍、平均24 h尿量比較 (±S)
表3 兩組治療前后體重、腹圍、平均24 h尿量比較 (±S)
注:與治療前比較;#P <0.05;與對照組治療后比較,▲P <0.05。
組別 體重(kg) 腹圍(cm) 24 h尿量(mL)治療前 63.77±9.45 86.53±7.14 757.78±41.63治療組 治療后 55.74±8.31#▲ 77.43±7.25#▲ 1 942.23±210.84#▲治療前 64.48±8.95 87.85±7.73 768.04±38.83對照組 治療后 60.64±9.48# 73.53±6.96# 1 567.95±281.43#
2.4 兩組患者腹部B超比較 經統(tǒng)計學分析,治療前兩組患者脾臟厚度、門靜脈和脾靜脈內徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周后,兩組脾臟厚度、門靜脈和脾靜脈內徑較治療前顯著改善(P<0.05),且治療組脾臟厚度、門靜脈和脾靜脈內徑改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組治療前后脾臟厚度、門靜脈和脾靜脈內徑比較 (±S) cm
表4 兩組治療前后脾臟厚度、門靜脈和脾靜脈內徑比較 (±S) cm
注:與治療前比較,#P <0.05;與對照組比較,▲P <0.05。
治療組 對照組組別 治療前 治療后 治療前 治療后脾厚 4.26±1.37 3.34±1.31#▲ 4.28±1.27 4.08±1.16#門靜脈內徑 1.48±0.28 1.33±0.25#▲ 1.49±0.23 1.42±0.26#脾靜脈內徑 1.08±0.13 0.73±0.14#▲ 1.06±0.14 0.97±0.18#
肝硬化腹水是肝硬化失代償期最常見的臨床表現(xiàn),腹水的形成和持續(xù)時間與肝功能的損害程度有密切關系?,F(xiàn)代醫(yī)學治療肝硬化腹水的內科治療措施主要有應用利尿劑、輸注白蛋白、行腹腔穿刺放腹水等,以糾正有效血容量、糾正低蛋白血癥、降低門靜脈壓力,其他治療措施還有腹水濃縮回輸、腹腔靜脈分流術、經頸靜脈肝內門體分流術、肝移植等。盡管如此,肝硬化腹水的治療仍存在很多問題,如10%~20%患者對限制水鈉攝入及應用利尿劑治療不理想,形成頑固性腹水[5]。并且利尿劑的應用常引起電解質紊亂,并易導致肝性腦病和(或)肝腎綜合征的發(fā)生[6]。
肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇。對本病病因病機的認識,《素問·陰陽應象大論》認為是濁氣在上,《諸病源候論》認為本病與感染“水毒”有關。本病之病機系肝、脾、腎三臟俱損,本虛標實,虛實夾雜;病變部位主要在肝、脾、腎三臟。因此,肝硬化腹水治療上不能簡單使用單一方法,或純補或猛攻,以求速效,而應采取標本兼治:健脾土之運化,滋腎柔肝以正其本,行氣、利水以治其標。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用健脾調肝補腎方,方中重用黃芪、白術、茯苓培補中州之氣,助脾之運化,扶正固本以制水之中源;豬苓、澤瀉、大腹皮行氣利水以治其標;炒谷麥芽、炒枳實甘溫益氣以助健脾之功,且炒枳實可行氣導滯,合上藥中的大腹皮破積下氣則肝絡胃腸之氣順;丹參、澤蘭活血化瘀,與行氣之大腹皮配伍用,共奏氣旺血行、血行氣也旺的功效;茵陳、郁金為利濕退黃之要藥,善清脾胃肝膽濕熱;白芍養(yǎng)血柔肝健脾;鱉甲滋陰潛陽,軟堅散結;生甘草調和諸藥。諸藥合用,扶正祛邪,攻補兼施,標本兼治,以調肝健脾補腎為主,行氣活血利水為佐,補澀不留邪,邪去正不傷。
在本研究中,治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上采用中藥治療,結果顯示健脾調肝補腎中藥治療肝硬化腹水可顯著降低患者腹圍、體重、脾臟厚度、門靜脈和脾靜脈內徑,增加凝血酶原活動度及24 h尿量,改善肝功能,提高總有效率。因此,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,采用中西醫(yī)結合治療肝硬化腹水療效肯定,可從多環(huán)節(jié)多靶點作用于人體,提高患者的生存質量。
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