李君豪 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬三亞中醫(yī)院，海南 三亞 572000)

傳統(tǒng)觀念治療十二指腸潰瘍是立即手術(shù)修補或切除，隨著對潰瘍病因?qū)W研究的進一步深入和質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療水平的提高，很多患者已不需手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸被局限〔1〕，但對于嚴重的十二指腸球部潰瘍手術(shù)治療是必要的。由于老年人體質(zhì)弱，免疫力低，組織器官功能衰退，胃十二指腸球部潰瘍穿孔的發(fā)病率呈上升趨勢〔2〕，因此選擇合適的手術(shù)方式治療老年患者的十二指腸球部潰瘍顯得尤為重要。本文比較分析老年十二指腸球部潰瘍患者行腹腔鏡十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)與開腹手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月至2011年12月入我院治療的54例十二指腸球部潰瘍患者，采用開放隨機法，分為腹腔鏡組及開腹組各27例，其中腹腔鏡組男14例，女13例，年齡58～75〔平均(63.3±5.2)〕歲，穿孔距手術(shù)時間 5～30 h，平均13.5 h，穿孔直徑0.6～1.1 cm，平均0.9 cm，腹腔積液350～800 ml，平均500 ml;開腹組男12例，女15例，年齡60～76〔平均(64.5±4.4)〕歲，穿孔距手術(shù)時間6～25 h，平均12.4 h，穿孔直徑0.5～1.1 cm，平均0.8 cm，腹腔積液350～750 ml，平均480 ml。兩組病例性別、年齡、距手術(shù)穿孔時間、穿孔直徑、腹腔積液量均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低15°～30°，在臍下作10 mm弧形切口建立氣腹，氣腹壓力保持在10～13 mmHg，插入30°腹腔鏡(美國史塞克)，劍突下偏左1～2 mm處放置10 mm Trocar，用吸引器吸凈腹腔內(nèi)滲液和膿液，找到穿孔部位，用3～0帶針人工合成的可吸收線縱行縫合修補穿孔1～3針后打結(jié)，或加網(wǎng)膜片覆蓋并固定于修補處，檢查確認修補處無滲漏，用大量37℃生理鹽水徹底沖洗，吸盡腹腔沖洗液體，放置引流管右中下腹輔助孔引出體外并固定。手術(shù)后給予胃腸減壓、抗感染、禁止進食、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，胃腸功能恢復(fù)后拔除引流管，并開始進食。

1.2.2 開腹組 采用硬膜外加強化或氣管插管全麻，左上腹肌切口，長約10 cm，行常規(guī)修補手術(shù)后，并放置引流管，術(shù)后1～2 d拔除。

1.2.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛指數(shù)、住院時間和術(shù)后腸胃功能恢復(fù)狀況，以及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中觀察指標比較 平均手術(shù)時間和平均住院時間開腹組顯著長于腹腔鏡組(P＜0.05)，且開腹組的術(shù)中出血量顯著多于腹腔鏡組，術(shù)后疼痛指數(shù)顯著高于腹腔鏡組，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中觀察指標比較(±s，n=27)

表1 兩組患者術(shù)中觀察指標比較(±s，n=27)

組別 平均手術(shù)時間(min)出血量(ml)術(shù)后疼痛指數(shù)(分)平均住院時間(d)腹腔鏡組61.21±2.43 11.41±2.89 3.25±0.38 3.83±2.96開腹組 85.45±3.25 43.37±3.62 11.42±0.68 8.38±2.42 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后兩組患者腸胃功能恢復(fù)情況比較 開腹組的腸蠕動恢復(fù)時間、排氣時間、排便時間均顯著高于腹腔鏡組。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率(3.76%，1例，為膈下積液)顯著低于開腹組(14.89%，3例，1例切口感染，2例膈下積液)(P＜0.05)。

表2 術(shù)后兩組患者腸胃功能恢復(fù)情況比較(x ±s，n=27，d)

3 討論

十二指腸球部潰瘍是消化道的常見疾病之一，其患者約占潰瘍住院病例的10% ～25%，占潰瘍手術(shù)病例的20%〔3〕，發(fā)病機制尚未明確，目前研究認為是由于胃酸和胃蛋白酶對十二指腸的腐蝕作用(攻擊因素)與胃腸道壁黏膜的防御功能(防御因素)失衡造成〔4〕;同時，幽門螺桿菌(Hp)感染和濫服非甾體抗炎藥物也是導(dǎo)致十二指腸潰瘍不可忽略的因素〔5〕。由于老年人的生理機能下降，腹肌對疼痛不敏感，所以大約40% ～60%的老年十二指腸球部潰瘍的臨床癥狀會與病情不符，極易誤診和漏診，從而延誤治療，給患者帶來嚴重后果〔6〕。老年人的胃、十二指腸黏膜結(jié)構(gòu)萎縮、退變，修復(fù)功能減退，潰瘍直徑大且深，內(nèi)科藥物治療效果差，病情多反復(fù)，病程較長。穿孔直徑大導(dǎo)致胃、十二指腸內(nèi)酸性內(nèi)容物大量漏入腹腔，造成腹腔嚴重污染，出現(xiàn)感染性休克，導(dǎo)致多器官功能障礙，致死率高。因此，方便有效的手術(shù)在老年十二指腸潰瘍治療中顯得尤為重要。

自1987年法國外科醫(yī)生Mouret利用電視腹腔鏡成功完成第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來，微創(chuàng)理念和微創(chuàng)手術(shù)開始被世界各地的醫(yī)師所接受〔7〕。通過腹腔鏡，醫(yī)師可以在電視屏幕上清晰地看到病變組織，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，降低了患者術(shù)后死亡率和復(fù)發(fā)率，術(shù)后疼痛指數(shù)和住院時間明顯減少〔8〕。本研究結(jié)果也證明，腹腔鏡十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)治療老年十二指腸球部潰瘍穿孔可以大幅減輕患者痛苦，縮短住院時間，手術(shù)創(chuàng)傷性小、出血量少，術(shù)后患者可以較快恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。

1 陳道達，陳劍英.胃大部切除術(shù)治療消化性潰瘍大出血或穿孔不是合理的選擇〔J〕.中華胃腸外科雜志，2006;9(6):470.

2 張瑞佳，楊俊香.老年人消化性潰瘍68例臨床分析〔J〕.臨床薈萃，2007;22(14):1024-5.

3 岳奇俊，黃漢濤，趙端儀.腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國普通外科雜志，2005;14(12):950-1.

4 張立志.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的對比研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010;48(32):186-7.

5 章水林，王國富，趙偉軍.老年人消化性潰瘍穿孔57例分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2008;28(2):64.

6 李世擁.老年急腹癥的特點與治療對策〔J〕.臨床外科雜志，2005;13(12):747.

7 鄭民華.腹腔鏡外科的現(xiàn)狀與進展〔J〕.中國醫(yī)療器械信息，2006;12(8):1-4.

8 熊邦文.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的療效比較〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010;48(1):122-5.