阿不拉江·賽達(dá)明 喬 峻 阿依別克 郭永忠 張總剛 唐和年

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，新疆 烏魯木齊 830054)

體外循環(huán)(CPB)技術(shù)是非生理性循環(huán)方式，會(huì)對(duì)患者組織、器官造成不同程度的損傷，而危害最大的就是肺組織。據(jù)相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)得出，CPB后患者發(fā)生肺功能障礙約為15%～30%，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)并導(dǎo)致患者死亡，特別是對(duì)于基礎(chǔ)功能和代償功能較差的老年患者，CPB造成損傷更明顯〔1，2〕。1，6-果糖二磷酸(FDP)是細(xì)胞內(nèi)糖酵解代謝途徑中一種重要中間產(chǎn)物，它對(duì)多種代謝途徑具有直接調(diào)節(jié)作用，是一種高能底物與代謝調(diào)節(jié)劑，可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)酶活性與能量代謝，對(duì)肺組織有保護(hù)作用〔3〕。本文擬探討FDP對(duì)老年CPB患者的肺保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年9月至2012年3月我科行二尖瓣瓣膜置換術(shù)的老年風(fēng)濕性心臟病患者24例，就診前均無(wú)嚴(yán)重肺功能障礙;無(wú)誘發(fā)肺組織病變的其他基礎(chǔ)性疾病。知情同意情況下隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各12例。對(duì)照組施行常規(guī)CPB治療，其中男8例，女4例，年齡61～73歲;觀察組于CPB前與CPB中靜脈注射FDP，其中男7例，女5例，年齡67～78歲。兩組年齡及性別組成、一般情況、就診時(shí)各項(xiàng)檢查值差異均不顯著，有可比性。

1.2 給藥方法及指標(biāo)檢測(cè) 兩組術(shù)前肌注0.3 mg東莨菪堿+10 mg地西泮(安定);0.08 mg/kg咪達(dá)唑侖+15 μg/kg芬太尼+0.12 mg/kg維庫(kù)溴銨靜脈推注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)行氣管插管、吸氧、橈動(dòng)脈置管及心電監(jiān)護(hù);吸入10 g/L異氟烷+靜脈推注芬太尼和維庫(kù)溴銨行麻醉維持;對(duì)照組施行常規(guī)CPB措施，觀察組于 CPB前與 CPB中分別靜脈注射 FDP，每次250 mg/kg。于CPB后1 h取患者橈動(dòng)脈檢測(cè)血清TNF-α、IL-6和IL-8水平;并于CPB前、CPB后1及3 h取患者靜脈血行中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組CPB后1 h血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組CPB后1 h血清TNF-α、IL-6和IL-8水平比較差異顯著(均P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CPB后1 h血清學(xué)指標(biāo)比較(±s，n=12)

表1 兩組CPB后1 h血清學(xué)指標(biāo)比較(±s，n=12)

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2.2 兩組CPB前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 兩組CPB前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差異不顯著;CPB后1和3 h中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有顯著差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者CPB前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s，n=12)

表2 兩組患者CPB前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較(±s，n=12)

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3 討論

CPB后造成肺損傷機(jī)制是:在CPB過(guò)程中，由于患者血液與外界材料接觸，會(huì)不可避免地激活患者血液系統(tǒng)中纖溶補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血因子、中性粒細(xì)胞、淋巴-單核細(xì)胞及血小板，引起患者體內(nèi)各種血管活性物質(zhì)及多種炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致患者肺間質(zhì)及肺實(shí)質(zhì)損傷;同時(shí)在CPB過(guò)程中，因肺組織被隔離于正常血液循環(huán)之外，導(dǎo)致肺組織缺血缺氧。在此狀態(tài)下，患者肺血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)表達(dá)細(xì)胞間黏附分子，同時(shí)釋放相關(guān)細(xì)胞因子，在缺血再灌注期誘導(dǎo)并刺激患者血液中白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，同時(shí)進(jìn)入肺組織中，產(chǎn)生并釋放大量水解蛋白酶、細(xì)胞因子與氧自由基，對(duì)患者肺間質(zhì)及肺實(shí)質(zhì)造成直接或間接損傷〔4〕。在CPB后肺損傷過(guò)程中機(jī)體產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子起到重要作用，而促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生增多與以下機(jī)制有關(guān):①患者體內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素作用。在CPB過(guò)程中，患者各組織器官自然屏障作用削弱，從而細(xì)菌易通過(guò)各種屏障進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥，而血液中內(nèi)毒素可激活單核-巨噬細(xì)胞而產(chǎn)生TNF-α;②患者體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)激活。在CPB過(guò)程中，由于患者血液與外界材料接觸，其血液系統(tǒng)中補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，從而產(chǎn)生過(guò)敏毒素，產(chǎn)生的過(guò)敏毒素又會(huì)激活單核-巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生相關(guān)促炎性細(xì)胞因子;③體內(nèi)產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子間相互作用。在CPB過(guò)程中，患者體內(nèi)產(chǎn)生的TNF-α可誘導(dǎo)IL-6和IL-8產(chǎn)生。CPB術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的白三烯、蛋白水解酶及氧自由基等在對(duì)機(jī)體造成損傷的同時(shí)，也會(huì)誘導(dǎo)免疫活性細(xì)胞繼發(fā)性產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，形成體內(nèi)正反饋〔5〕。

FDP對(duì)CPB過(guò)程中組織器官缺血缺氧有保護(hù)作用，減少因細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體生理屏障后產(chǎn)生的內(nèi)毒素，從而減少體內(nèi)促炎性細(xì)胞因子釋放;同時(shí)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)細(xì)胞膜的穩(wěn)定，抑制機(jī)體內(nèi)各種細(xì)胞因形成的正反饋，從而抑制體內(nèi)促炎性細(xì)胞因子進(jìn)一步升高，削弱了CPB后患者全身炎癥反應(yīng)〔6，7〕。綜上，在老年患者CPB前與CPB中靜脈注射FDP，可有效緩解患者治療后全身炎癥反應(yīng)，起到肺保護(hù)作用。

1 閆慶峰，方 剛.體外循環(huán)中肺損傷機(jī)制及1，6-二磷酸果糖的肺保護(hù)作用〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2004;26(2):125-7.

2 顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:369.

3 Romsi P，Kaakinen T，Kiviluoma K，et al.Fructose-1，6-bisphosphate for improved outcome after hypothermic circulatory arrest in pigs〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2003;125(3):686-98.

4 Robinson J，Nawaz S，Beard JD.Randomized，multicentre，double blind，placebo-controlled trial of the use of aprotinin in the repair of ruptured abdominal aortic aneurysm.On behalf of the Joint Vascular Research Group〔J〕.Br J Surg，2000;87(6):754-7.

5 郭建極，何 巍，羅玉忠，等.1，6-二磷酸果糖對(duì)體外循環(huán)肺保護(hù)的臨床實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005;22(4):503-5.

6 黃春郭，孟 剛，向小勇.體外循環(huán)肺保護(hù)的研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)教育探索，2010;9(3):427-30.

7 Toyama S，Hatori F，Shimizu A，et al.Aneutrophil elastase inhibitor，sivelestat，improved respiratory and cardiac function in pediatric cardiovascular surgery with cardiopulmonary bypass〔J〕.J Anesth，2008;22(4):341-6.