徐洪剛 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121001)

丙泊酚(異丙酚，propofol)是一種新型的靜脈麻醉藥，具有誘導(dǎo)快、血漿清除率高、麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速平穩(wěn)、作用時間短、鎮(zhèn)靜良好、可控性強且無蓄積的特點，因而被越來越多的用于各種患者，但其對自主神經(jīng)系統(tǒng)功能作用一直是學(xué)者關(guān)注的焦點〔1〕。丙泊酚對心血管有一定抑制作用，表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢等，對老年患者的影響更加明顯〔2〕。本研究旨在通過觀察丙泊酚在全麻誘導(dǎo)插管時老年患者心率變異性(HRV)和血糖變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行擇期手術(shù)的氣管插管全麻老年患者95例，男51例，女44例;年齡63～80歲;體重58～74 kg。術(shù)前超聲心動圖(ECG)、電解質(zhì)、血生化常規(guī)檢查正常;肝腎功能正常，且無心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾患。

1.2 方法 術(shù)前30 min所有患者肌注咪達唑侖5 mg，阿托品0.5 mg，芬太尼 4 μg/kg，氟哌利多 0.08 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg?？焖贇夤軆?nèi)插管，入室后均輸入復(fù)方氯化鈉注射液。

1.3 監(jiān)測項目 應(yīng)用DASH3000多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，采用美國產(chǎn) DMS Holtwin7.0監(jiān)測HRV、低頻(LF)、高頻(HF)、低頻高頻比值(LF/HF)。用血糖儀監(jiān)測血糖。同時觀察插管時有無嗆咳等反應(yīng)。

1.4 觀察時間點 入室平臥10 min，誘導(dǎo)前測基礎(chǔ)值(T1)、氣管插管前1 min(T2)、氣管插管后3 min(T3)，入院后次日晨抽血測空腹血糖(T0)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間相同時點比較采用多變量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 患者誘導(dǎo)插管前后血流動力學(xué)指標(biāo)的變化 T2時SBP、DBP、HR比T1時顯著降低，T3時 SBP、DBP、H R比 T2顯著升高(P＜0.01)。不同時間段組間方差分析結(jié)果顯示，SBP、DBP、HR各時間段差異均顯著(P＜0.01)。見表1。

2.2 患者誘導(dǎo)插管前后HRV指標(biāo)的變化 T2時LF、HF、LF/HF比T1時顯著降低(P＜0.05)，T3時LF、HF、LF/HF比T2時顯著升高(P＜0.01或P＜0.05)。不同時間段組間方差分析結(jié)果顯示，LF、HF、LF/HF各時間段差異均顯著(P＜0.01或P＜0.05)。HRV在不同時間段變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 患者誘導(dǎo)插管前后血糖指標(biāo)的變化 T2時血糖值比T1時顯著降低(P＜0.01)，T3時血糖值與T2時差別不大(P＞0.05)。不同時間段組間方差分析結(jié)果顯示，各時間段差異不顯著(P＞0.05)。見表1。

表1 患者誘導(dǎo)插管前后血流動力學(xué)、HRV及血糖變化(±s，n=95)

表1 患者誘導(dǎo)插管前后血流動力學(xué)、HRV及血糖變化(±s，n=95)

與T2比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05

時段 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) LF(Hz) HF(Hz) LF/HF HRV 血糖值(mmol/L)T1 125.3±10.21) 82.3±7.71) 88.3±10.91) 428±1522) 100.2±21.02) 6.0±2.12) 75.3±10.2 5.45±0.231)T2 96.4±9.8 60.8±5.2 65.7±8.5 362±131 75.3±28.4 4.0±1.7 74.2±11.8 4.52±0.21 T3 113.2±11.41) 75.4±8.11) 90.5±10.21) 554±1761) 90.1±22.72) 6.5±1.51) 80.9±13.6 4.80±0.26 F值 22.301 27.390 21.293 17.291 19.872 15.980 2.197 3.091 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

無論麻醉藥還是手術(shù)刺激均對自主神經(jīng)功能產(chǎn)生較大影響，自主神經(jīng)功能紊亂對糖尿病麻醉術(shù)中血糖的穩(wěn)定危害更大。當(dāng)全麻誘導(dǎo)氣管插管，往往會對機體產(chǎn)生較強烈的刺激作用，導(dǎo)致機體對此作出強烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起機體交感神經(jīng)興奮和垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強，機體內(nèi)分泌、代謝及免疫功能紊亂，同時也影響了疾病轉(zhuǎn)歸和患者預(yù)后〔3～5〕。

丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，主要通過增強γ-氨基丁酸(GABA)的作用來發(fā)揮其鎮(zhèn)靜催眠，半衰期較短，輸注濃度和血藥濃度呈正相關(guān)，麻醉效果較好。但丙泊酚用量存在較大個體差異，通常認(rèn)為，患者年齡、性別、飲酒史及毒癮史對丙泊酚藥效有較大影響，尤其是年老體弱及有其他系統(tǒng)并發(fā)癥患者〔6〕。本研究結(jié)果提示，丙泊酚對交感、迷走神經(jīng)活性、交感/迷走均衡性作用較強，可顯著降低患者血壓、心率值。究其原因可能與丙泊酚具有擴張外周血管、抑制血管運動中樞和阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的效應(yīng)作用有關(guān)。有學(xué)者指出機體應(yīng)激可誘導(dǎo)肝臟糖元分解，增強糖異生作用，致使血糖升高。而手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重，反應(yīng)性高血糖也越明顯，麻醉可抑制這種反應(yīng)〔7〕。本研究提示丙泊酚對血糖降低程度不明顯，與上述觀點不盡相同，其原因可能為丙泊酚具有很強的親脂性，能迅速而廣泛地從血液分布到各器官和組織中，繼而為快速的中間相，最后為緩慢的消除相有關(guān)。機體對丙泊酚耐受性低，長時間連續(xù)輸注不易蓄積，因此連續(xù)輸注易于維持穩(wěn)定的血藥濃度，連續(xù)用藥比間斷用藥對血糖影響小。有研究顯示，丙泊酚可抑制外周血管神經(jīng)末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而使血管平滑肌對外源性和內(nèi)源性去甲腎上腺素反應(yīng)減弱，起到擴張血管作用，HRV增快明顯〔4〕。而本研究結(jié)果顯示，在丙泊酚作用下，患者HRV變化不明顯，這與上述觀點稍有差異，但整體上來講，患者HRV變化小，提示心肌耗氧量未有明顯改變，這對老年患者的機體是有利的。但臨床上有應(yīng)用丙泊酚后出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩的報道，患者用藥后HR由91次/min降至54次/min，插管后恢復(fù)到給藥前水平，提示對術(shù)前存在心動過緩或竇房結(jié)功能低下的患者應(yīng)慎用該藥。綜上，丙泊酚主要作用于迷走神經(jīng)，并產(chǎn)生抑制效應(yīng)，可加重糖尿病患者術(shù)后自主神經(jīng)紊亂，對血糖影響不明顯。

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4 敦社林，李 偉，張風(fēng)儀.4種不同全麻誘導(dǎo)方式對循環(huán)及血糖的影響〔J〕.河北醫(yī)藥，2009;31(13):1601-2.

5 陳學(xué)新，蔡 萍，涂繼善，等.依托咪酯與異丙酚在全麻誘導(dǎo)插管時心率變異性和血糖的變化〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2003;19(3):258-9.

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7 劉旭紅，沈通桃.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚用于小兒氣管異物取出術(shù)麻醉〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008;12(3):74-5.