褚金龍 王希濤 李 偉 (唐山市工人醫(yī)院血液科，河北 唐山 063000)

惡性腫瘤患者圍術(shù)期一般需要輸血治療，輸血作為常見(jiàn)的治療措施有助于補(bǔ)充術(shù)中出血及維持體液平衡，從而保障手術(shù)患者的生命安全和手術(shù)成功。臨床報(bào)道異體輸血可導(dǎo)致腫瘤患者的免疫功能進(jìn)一步被抑制，并且輸血的安全性問(wèn)題也不容忽視。本文對(duì)腸腫瘤患者開(kāi)展了預(yù)存式自體輸血(PABD)及異體輸血，并對(duì)輸血前后的免疫球蛋白水平進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇需進(jìn)行腸腫瘤根治術(shù)擇期手術(shù)的患者62例作為研究對(duì)象，其中男36例，女26例，年齡35～74〔平均(56.3±19.2)〕歲，體重41～80 kg之間，平均58.1 kg，術(shù)前檢查血紅蛋白(Hb)≥120 g/L或血細(xì)胞比容(HCT)≥35%，血型均為Rh陽(yáng)性。62例患者其直腸腫瘤31例，結(jié)腸腫瘤22例，小腸腫瘤9例，術(shù)前均無(wú)輸血史。根據(jù)患者意愿及病情、自體輸血適應(yīng)證等情況，選擇預(yù)存式自體輸血者27例(觀察組)，異體輸血者35例(對(duì)照組)，兩組患者平均年齡、性別、術(shù)前Hb及HCT水平、腫瘤分類等比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。術(shù)前已檢查排除凝血功能異常，內(nèi)分泌系統(tǒng)異?；颊卟蛔鳛橛^察對(duì)象。所有患者輸血前常規(guī)檢查無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾病存在。輸血前交代輸血注意事項(xiàng)，簽署輸血知情同意書。

1.2 預(yù)存式自體輸血方法 患者增加營(yíng)養(yǎng)，口服硫酸亞鐵、維生素C、維生素B12、葉酸，肌注促紅細(xì)胞生成素400 μg/kg，增加骨髓造血，在手術(shù)前1～2 w采血一次，采血量200～400 ml，間隔3 d后再采血一次，采血量同前，如果采血量較多可以3 d后再次采血，總采血量控制在總血容量的12%之內(nèi)，每次采血前1 h輸入預(yù)采血量的3倍的液體(包括晶體液與膠體液，比例為2.5∶1)。采集的血液用含有枸櫞酸-磷酸-腺嘌呤(CPDAI)的血袋保存于冰箱中(溫度維持在4℃)。在手術(shù)中或術(shù)后2 h之內(nèi)全部回輸給患者。

1.3 異體輸血 患者手術(shù)前根據(jù)血型配紅細(xì)胞懸液2～4 U(400～800 ml)，手術(shù)中或術(shù)后2 h之內(nèi)全部輸給患者。

1.4 檢測(cè)方法 術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d分別抽取外周靜脈血2～3 ml，置于抗凝試管中充分混勻后采用免疫比濁法測(cè)定免疫球蛋白(Ig)G、IgM、IgA水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白水平比較 術(shù)前兩組IgG、IgM、IgA水平比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05);術(shù)后兩組IgG、IgM、IgA均下降，術(shù)后1 d，對(duì)照組指標(biāo)下降較觀察組明顯，術(shù)后7 d均有一定程度恢復(fù)，兩組在1、7 d時(shí)檢測(cè)指標(biāo)比較有顯著性差異(P＜0.05)。兩組在術(shù)后1 d與術(shù)前比較存在顯著性差異(P＜0.05);術(shù)后7 d，觀察組無(wú)顯著性差異存在(P＞0.05)，對(duì)照組存在顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者輸血不良反應(yīng) 觀察組患者僅1例發(fā)生術(shù)后感染(3.70%)，對(duì)照組患者發(fā)生2例發(fā)熱反應(yīng)(8.57%)、8例過(guò)敏反應(yīng)(22.86%)、9例感染(25.71%)，兩組在不良反應(yīng)發(fā)生率之間存在顯著性差異(P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)免疫球蛋白結(jié)果(±s，g/L)

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)免疫球蛋白結(jié)果(±s，g/L)

與同時(shí)點(diǎn)觀察組之間比較:1)P＜0.05;與術(shù)前比較:2)P＜0.05

組別 時(shí)間IgG IgM IgA觀察組(n=27)術(shù)前12.24±1.32 1.37±0.28 2.78±0.22術(shù)后1 d 11.01±1.172) 1.18±0.272) 2.43±0.242)術(shù)后7 d 12.17±1.30 1.34±0.28 2.69±0.23對(duì)照組(n=35) 術(shù)前 12.27±1.29 1.38±0.29 2.81±0.18術(shù)后1 d 9.92±1.151)2)0.97±0.161)2)2.02±0.191)2)術(shù)后7 d 10.42±1.261)2)1.20±0.211)2)2.23±0.181)2)

3 討論

小腸腫瘤約占腸道腫瘤的5%左右，發(fā)病率較低〔1〕。手術(shù)治療是腸腫瘤主要治療方法之一，術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)，出血量較多，相對(duì)來(lái)說(shuō)損傷較大，對(duì)患者免疫功能有一定程度的影響。腸腫瘤患者亦存在腫瘤所致的機(jī)體生理及免疫功能變化，增加了感染及術(shù)后腫瘤的發(fā)生率，術(shù)后出現(xiàn)免疫抑制〔2〕，如何安全渡過(guò)圍術(shù)期成為臨床學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。臨床研究發(fā)現(xiàn)在圍術(shù)期采取必要的輸血有助于減少術(shù)中出血及體液的損失，對(duì)于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)有一定的積極作用〔3〕，但是輸血并不是絕對(duì)安全，異體輸血存在安全性問(wèn)題及可能導(dǎo)致的免疫抑制等潛在危險(xiǎn)，如何合理輸血成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。

異體輸血對(duì)于惡性腫瘤患者的免疫功能具有一定的調(diào)節(jié)作用，研究發(fā)現(xiàn)輸血后單核巨噬細(xì)胞降低，T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4水平出現(xiàn)明顯的下降，、、水平處于明顯升高的狀態(tài)，自然殺傷(NK)細(xì)胞及免疫球蛋白水平在術(shù)后明顯下降，1 w之內(nèi)均無(wú)法恢復(fù)術(shù)前正常水平，證實(shí)圍術(shù)期的異體輸血可以導(dǎo)致患者已存在的細(xì)胞免疫功能受到損害〔4，5〕。其機(jī)制較為復(fù)雜，一般考慮與細(xì)胞因子的作用及白細(xì)胞碎片、血漿產(chǎn)物所致的多種免疫抑制有一定關(guān)系。有研究還證實(shí)，異體輸血的免疫抑制，增加了術(shù)后感染的發(fā)生率，導(dǎo)致患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率明顯高于不輸血或自體輸血患者，圍術(shù)期的異體輸血量與生存率之間存在負(fù)相關(guān)，明顯降低了患者的長(zhǎng)期生存率〔6，8〕。自體輸血由于血液是采集于患者自身，減少了異體輸血傳染疾病的可能性，并且為臨床血源緊張情況下用血提供了一個(gè)重要的途徑，對(duì)于稀少血型患者的輸血提供了一個(gè)輸血保障性方法。PABD在采血前使用了促進(jìn)血液生成的造血藥物，刺激骨髓造血活躍，在術(shù)前1 w即開(kāi)始采血，并且在采血前輸入了足夠的稀釋液，保障了患者整體血液不減量，在術(shù)中自血回輸為手術(shù)的安全性提供了保障。相對(duì)異體輸血來(lái)說(shuō)，患者輸血后免疫功能指標(biāo)CD-8、CD－4、CD+8及免疫球蛋白含量無(wú)顯著性變化，說(shuō)明自體輸血不導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能抑制〔4〕。并且有報(bào)道還顯示自體輸血后IL-6、IL-8升高比較明顯，顯示對(duì)細(xì)胞免疫功能存在正調(diào)節(jié)作用〔8〕。本文結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)PABD對(duì)腸腫瘤患者術(shù)后免疫球蛋白水平的影響較小，自體輸血患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于異體輸血患者，感染發(fā)生率低。

自體輸血作為有效的輸血方法，不良反應(yīng)低，安全、積極，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理的自體輸血不僅有助于節(jié)約血液資源，還可以減少輸血后免疫抑制發(fā)生，但是本研究中部分患者對(duì)于自體輸血認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致樣本量較少，自體輸血對(duì)免疫功能長(zhǎng)期的影響還需要大樣本進(jìn)一步觀察。

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