(貴陽市第一人民醫(yī)院，貴陽 550002)

膿毒性休克是ICU重癥患者的主要死亡原因，也是重癥醫(yī)學(xué)面臨的難題。在膿毒性休克患者中實行早期目標導(dǎo)向治療(Early goal directed therapy，EGDT)可改善組織灌注不足及器官功能障礙，降低病死率［1］，但液體復(fù)蘇也有增加患者肺水腫的風(fēng)險。脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(Pulse index continuous cardiac output，PiCCO)是一項全新的脈搏輪廓連續(xù)心排血量監(jiān)測與經(jīng)肺溫度稀釋心排量監(jiān)測聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)，能精確、連續(xù)監(jiān)測心排量及血流動力學(xué)、血管外肺水(EVLW)的變化［2］。2008年3月～2010年12月，我們對膿毒性休克患者于PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下實行EGDT及參照中心靜脈壓(CVP)按常規(guī)進行EGDT的各項參數(shù)進行了對比分析，旨在評價PiCC0技術(shù)在膿毒性休克患者EGDT中的臨床指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期入住貴陽市第一人民醫(yī)院ICU的膿毒性休克患者40例，男28例，女12例;年齡20～60歲。均符合Gao等［3］報道的的診斷標準，其中重癥肺炎18例、擠壓傷綜合征1例、外科術(shù)后1例、心肺復(fù)蘇5例、腦血管意外4例、重癥胰腺炎11例。排除標準:妊娠;存在股動脈置管禁忌證;年齡＜18歲;操作未得到患者或家屬同意;終末期多臟器衰竭。將40例患者隨機分為對照組和治療組各20例，其年齡、感染部位、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)及平均動脈壓(MAP)、CVP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 EGDT方法 治療組在PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下進行:經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管(7 F B/BRAUN Cerfix Trio V730)，經(jīng)股動脈放置PiCCO專用監(jiān)測導(dǎo)管(4 F，PV2014L16)。經(jīng)中心靜脈注入8～15 mL的低溫生理鹽水(8℃)，應(yīng)用PiCCO plus容量監(jiān)測儀通過 PiCCO技術(shù)監(jiān)測 MAP、心指數(shù)(CI)、全心舒張末期容積指數(shù) (GEDI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù) (EVLWI)、肺血管通透性指數(shù) (PVPI)、全身血管阻力指數(shù)(SVRI)。對照組參照CVP按常規(guī)進行EGDT。早期復(fù)蘇目標如下:CVP在8～12 mmHg;收縮壓(SBP) ＞90 mmHg，MAP≥65 mmHg;尿量≥0.5 mL/(kg·h);中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥0.70。

表1 兩組一般資料比較(n=20，±s)

表1 兩組一般資料比較(n=20，±s)

組別 年齡(歲) 感染部位［例(%)］肺部 腹腔 其他APACHEⅡ評分(分) MAP(mmHg) CVP(mmHg)治療組 41.2 ± 9.4 10(0.25) 5(0.13) 5(0.13)22.2 ±4.5 56.6 ±10.9 4.4 ±1.3對照組 43.5 ±10.2 8(0.20) 7(0.18) 5(0.13) 23.5 ±5.2 56.2 ±12.5 4.5 ±1.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 指標觀察 記錄兩組達標所需時間;達標時血流動力學(xué)及病理生理參數(shù)，包括CVP、MAP、ScvO2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、每小時尿量;6、24 h復(fù)蘇液體量及多巴胺用量;30 d多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及病死率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示、組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組和對照組達目標所需時間分別為(4.90±1.33)、(8.65 ±1.23)d，P＜0.05;治療組達標時CVP、MAP、ScvO2、PaO2/FiO2及每小時尿量均顯著高于對照組(P＜0.05)，見表2;治療組在6、24 h內(nèi)輸液量均大于對照組，而多巴胺用量少于對照組(P＜0.05)，見表3;治療組30 d時MODS發(fā)生率及病死率均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表2 兩組達治療目標所需時間及相關(guān)參數(shù)比較(n=20， ± s)

表2 兩組達治療目標所需時間及相關(guān)參數(shù)比較(n=20， ± s)

組別 CVP(mmHg)MAP(mmHg)ScvO2(%)PaO2/FiO2尿量［mL/(kg·h)］治療組 10.4 ±1.3 76.6 ±11.8 78.1 ±9.5 378.2 ±50.3 0.47±0.13對照組 6.3 ±1.3 60.6 ±13.8 57.4 ±8.1 336.5 ±54.6 0.33 ±0.12 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組6、24 h復(fù)蘇液體量、多巴胺用量比較(n=20， ±s)

表3 兩組6、24 h復(fù)蘇液體量、多巴胺用量比較(n=20， ±s)

注:與對照組同時間比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 晶體液量(mL)膠體液量(mL)液體總量(mL)多巴胺用量(mg)治療組6 h 2 474.1 ±223.5*1 198.1 ±131.8*3 495.9 ±189.6△167.1 ±27.4*12 h 4 421.1 ±311.7△ 2 126.0 ±200.1*6 247.1 ±184.0△216.6 ±50.1*對照組6 h 2 012.2 ±117.2 506.3 ±126.7 2 421.1 ±147.9 258.9 ±29.8 12 h 2 469.8 ±225.2 1 035.3 ±165.9 3 251.5 ±165.2 461.2 ±59.8

表4 兩組30 d內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率比較(%)

3 討論

膿毒性休克在ICU的發(fā)生率及病死率均較高，近年來逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。積極的液體復(fù)蘇是抗休克的基本手段，循證醫(yī)學(xué)已證實EGDT能有效降低膿毒性休克患者的病死率。但在實際的臨床工作中，由于擔(dān)心危重患者心功能不全及肺水腫的發(fā)生，EGDT的依從性及6 h的 EGDT達標率不高［3］，從而限制了EGDT在膿毒性休克治療中的作用。本研究顯示，治療組EGDT達標所需時間顯著短于對照組，6、24 h內(nèi)輸液量均顯著大于對照組。提示對膿毒性休克患者行PiCCO指導(dǎo)下EGDT的液體復(fù)蘇效果更好，且可更快速達到治療目標。通過監(jiān)測患者 CI、GEDI、ITBVI、EVLWI及 SVRI，臨床醫(yī)生能準確評估患者有效血容量、心功能、肺水腫及外周血管阻力情況，從而能更安全、準確進行EGDT。文獻報道，PiCCO可通過評價心臟前負荷指導(dǎo)容量管理和血管活性藥的使用，能在避免容量過負荷造成肺水腫的前提下保證臟器正常灌注［4］，且PiCCO對心臟前負荷的評估不受機械通氣時胸腔內(nèi)壓力變化、心臟瓣膜功能、心肌順應(yīng)性等因素影響，對容量評估具有更高的準確性［5］。常規(guī)液體復(fù)蘇以CVP為參考，因CVP無法精確地反映心臟前負荷［6］，臨床醫(yī)生容易在未充分液體復(fù)蘇的前提下，盲目地通過增加血管活性藥物用量維持患者血壓。

本研究顯示，達標時治療組 CVP、MAP、ScvO2、PaO2/FiO2及每小時尿量均顯著高于對照組，而多巴胺用量少于對照組。提示PiCCO指導(dǎo)下EGDT可較快改善患者血流動力學(xué)狀態(tài)、氧代謝及減少血管活性藥物的應(yīng)用。可能原因:PiCCO可通過有創(chuàng)血壓監(jiān)測準確反映患者在休克狀態(tài)下的血壓情況;可通過容量監(jiān)測使EGDT更快達標;可通過定量監(jiān)測EVLW早期發(fā)現(xiàn)肺水腫［7］，防止早期肺水腫患者在液體復(fù)蘇中EVLW繼續(xù)增多。文獻報道，EVLW監(jiān)測可指導(dǎo)嚴重膿毒血癥患者治療，EVLW與PaO2/FiO2呈負相關(guān)［8］;以 EVLWI為基礎(chǔ)制訂的補液方案可減少心臟術(shù)后患者的血管加壓藥物及兒茶酚胺的需要量［9］。本研究還顯示，治療組30 d內(nèi)MODS發(fā)生率及病死率均顯著低于對照組。提示PiCCO指導(dǎo)下EGDT能改善膿毒性休克患者的預(yù)后。機制可能為快速、有效恢復(fù)循環(huán)血容量，增加心排血量和氧代謝，減少組織、器官缺氧缺血時間，防止高?；颊逧VLW進一步增加。循證醫(yī)學(xué)研究已證實，早期充分的液體復(fù)蘇能改善膿毒性休克患者預(yù)后［1］，EVLW 與患者預(yù)后有較好相關(guān)性［10］。

總之，對膿毒性休克患者在PiCCO技術(shù)指導(dǎo)下進行EGDT，可更快糾正血流動力學(xué)、氧代謝異常，改善患者預(yù)后。

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