賈 磊，吳 偉，劉 穎

(1山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250012;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

顱內(nèi)外動脈狹窄是缺血性卒中的重要危險因素，并且影響腦組織的血流灌注，可以導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降［1］。支架成形術(shù)治療顱內(nèi)外動脈狹窄療效確切，但其對患者認(rèn)知功能的影響并不明確。2009年1月～2011年6月，我們采用支架成形術(shù)治療顱內(nèi)外動脈狹窄患者287例，并觀察了手術(shù)前后患者認(rèn)知功能的變化。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男157例，女130例;年齡48～81(57±7.5)歲。狹窄部位:頸動脈145例，大腦中動脈32例，椎動脈82例，基底動脈28例。臨床表現(xiàn):短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)93例，腦梗死194例。動脈狹窄程度為75%±11%。

1.2 治療方法 術(shù)前完善各項術(shù)前常規(guī)檢查(如凝血四項、血常規(guī)、心電圖等)。術(shù)前3～5 d口服拜阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。顱外動脈支架成形術(shù)采用局部麻醉，顱內(nèi)動脈支架采用全身麻醉。采用文獻(xiàn)［2］的方法行血管內(nèi)支架成形術(shù)。術(shù)中根據(jù)血管病變部位和斑塊性質(zhì)選擇是否行球囊擴(kuò)張及選擇不同的支架。術(shù)中肝素化，監(jiān)測血壓。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣3 d。術(shù)后口服氯吡格雷 75 mg、立普妥20 mg，1次/d;之樂250 mg，2次/d?？诜莅⑺酒チ?00 mg，1次/d;1個月后改為200 mg，1次/d;3 個月后改為 100 mg，1 次/d長期維持。

1.3 認(rèn)知功能的檢測 于術(shù)前、術(shù)后1周及1、3、6個月分別采用認(rèn)知功能測試量表檢測患者認(rèn)知功能。認(rèn)知功能測試量表包括簡明智能狀態(tài)檢測(MMSE)、蒙物特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)、快速詞匯測驗(yàn)(RVR)、數(shù)字廣度測驗(yàn)(DS)量表評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，對不同時間段隨訪結(jié)果進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者治療前血管狹窄率為75% ±11%，治療后原動脈狹窄率為8% ±5%，較治療前明顯降低(P＜0.05)。均無顱內(nèi)出血、栓塞等手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)頸動脈超聲和經(jīng)顱內(nèi)多普勒(TCD)隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯再狹窄。本組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能見表1。由表1可見，術(shù)后1周至術(shù)后3個月，本組 MMSE、MOCA、PVR、DS評分逐漸提高，認(rèn)知功能明顯改善，與術(shù)前相比，P均＜0.05;術(shù)后6個月與術(shù)后3個月相比，P均 ＞0.05。

表1 本組患者手術(shù)前后各時點(diǎn)認(rèn)知功能比較(分，±s)

表1 本組患者手術(shù)前后各時點(diǎn)認(rèn)知功能比較(分，±s)

注:與術(shù)前相比，*P ＜0.05

時點(diǎn)MMSE MOCA PVR DS術(shù)前18.19 ±3.29 22.21 ±2.32 13.22 ±0.54 8.53 ±0.32術(shù)后1 周 20.23 ±2.78* 24.32 ±3.45* 16.45 ±4.52* 9.12 ±0.67*術(shù)后1 個月 21.22 ±3.26* 25.76 ±4.12* 17.34 ±3.21*10.17 ±0.31*術(shù)后3 個月 25.12 ±2.11* 27.43 ±3.98* 19.11 ±4.23*10.45 ±0.22*術(shù)后6 個月 25.27 ±3.21 27.87 ±4.35 21.23 ±5.24 10.92 ±0.89

3 討論

近年來腦血管狹窄在血管性認(rèn)知功能障礙中所起的作用越來越受到學(xué)者的重視，其機(jī)制可能主要包括:①腦動脈狹窄造成腦血流慢性低灌注狀態(tài)，影響腦內(nèi)海馬、額葉乙酰膽堿水平，從而影響認(rèn)知功能［2］。②腦白質(zhì)病變。慢性缺血狀態(tài)可導(dǎo)致白質(zhì)病變，病理表現(xiàn)為彌散性脫髓鞘、軸突變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生，也是認(rèn)知功能障礙的機(jī)制之一［3］。③局部或全腦的缺血、缺氧狀態(tài)，促使淀粉樣蛋白和tau蛋白產(chǎn)生，加快了神經(jīng)細(xì)胞的老化和調(diào)亡，使認(rèn)知功能下降［2］。④顱內(nèi)動脈狹窄是同側(cè)發(fā)生TIA和缺血性卒中的的重要危險因素，可造成血管性認(rèn)知功能障礙。

有實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，對于輕、中度的頸動脈狹窄，使用藥物治療及支架成形術(shù)均可改善認(rèn)知功能;對重度的頸動脈狹窄，藥物治療不能改善其認(rèn)知功能，而頸動脈支架置入治療能明顯改善大鼠和人的認(rèn)知功能［4］。高度頸動脈狹窄患者接受顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)后患者的執(zhí)行能力和記憶能力得到明顯的提高［5，6］。本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)后3個月內(nèi)患者M(jìn)MSE、MOCA、RVR、DS評分均有明顯提高，表明該手術(shù)除降低卒中遠(yuǎn)期再發(fā)率外，還可以改善患者認(rèn)知功能。分析其機(jī)制，我們認(rèn)為主要與該支架成形術(shù)解除血管狹窄，糾正腦組織低灌注狀態(tài)，改腦供血有關(guān)。Moftakhar等［7］研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管支架植入術(shù)后患者認(rèn)知功能顯著改善，其改善程度與術(shù)后腦血流量的恢復(fù)程度呈正比。腦灌注的增加使大腦的氧供增加，ATP合成增多，緩解和阻斷了因腦低灌注引發(fā)的一系列反應(yīng)，使患者的認(rèn)知功能改善。

我們在既往對顱動脈狹窄患者的研究中發(fā)現(xiàn)，支架成形術(shù)后6個月患者的認(rèn)知功能變化趨于緩和。本次研究中我們擴(kuò)大樣本量同樣發(fā)現(xiàn)，患者支架成形術(shù)6個月后的認(rèn)知功能雖然較術(shù)前有所改善，但較術(shù)后3個月相比無明顯差異，這表明該支架成形術(shù)對患者認(rèn)知功能的改善主要發(fā)生在手術(shù)后的早期。分析其原因，支架成形術(shù)主要是通過改善腦血流灌注從而改善患者的認(rèn)知功能，而腦血管的增加、腦灌注面積的提高均發(fā)生于支架成形術(shù)的早期。早期灌注的改善使對缺血缺氧敏感的和認(rèn)知有關(guān)的腦功能區(qū)如海馬、顳葉、額葉功能恢復(fù)，蛋白質(zhì)合成恢復(fù)到缺血前水平，同時消除了缺血時產(chǎn)生的自由基、興奮性氨基酸等有害物質(zhì)，減輕了對神經(jīng)元的損傷。3個月后患者腦內(nèi)血流灌注和代謝足以達(dá)到新的平衡，而患者潛在的血管疾病和其他影響認(rèn)知功能的危險因素高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等因素依然存在，因此患者認(rèn)知功能改善也會趨于緩和。

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