(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山 528415)

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道較常見(jiàn)的間葉源性腫瘤之一，1983年Mazur等［1］根據(jù)腫瘤的分化特征提出GIST的概念。典型的GIST根據(jù)其發(fā)病部位及典型的影像學(xué)表現(xiàn)不難診斷，不典型GIST由于其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏典型特點(diǎn)，容易誤診。本研究回顧性分析了13例不典型惡性GIST的螺旋CT掃描圖像以提高其診斷的準(zhǔn)確性。

1 臨床資料

收集我院2005年12月～2012年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的不典型GIST 13例。其中男8例，女5例;年齡26～74歲，平均36歲。病程2周～9年。臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，7例表現(xiàn)為腹脹、腹痛，2例伴有反復(fù)黑便、嘔血，11例為腹部不適，2例無(wú)明顯臨床癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診。

13例均采用GE 16層螺旋CT掃描儀，增強(qiáng)掃描用非離子對(duì)比劑碘海醇300 mg/mL，高壓注射器肘靜脈注射碘海醇1.5～2 mL/kg，注射流率2.0～3.0 mL/s。所有患者在CT掃描前6～12 h禁飲食，掃描前口服600～800 mL清水或碘海醇稀釋劑充盈胃和小腸，并增加組織對(duì)比度。所有病例均行CT平掃及三期增強(qiáng)掃描。層厚、層間距均為5 mm，螺距1.0。注射造影劑后25～30 s行動(dòng)脈期掃描，60～90 s行靜脈期掃描，90～120 s行延遲期掃描。術(shù)前診斷:2例考慮為巨淋巴結(jié)增生，2例考慮為淋巴瘤，1例考慮為胃類(lèi)癌，4例考慮為腹腔惡性腫瘤，1例考慮為惡性囊腺瘤，3例考慮為惡性間質(zhì)瘤。本組13例均行手術(shù)治療，其中行常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)11例，腹腔鏡手術(shù)2例。

2 結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果 13例腹腔內(nèi)均有不規(guī)則或淺分葉狀軟組織占位性病變，其與鄰近組織分界不清，長(zhǎng)徑10～40 cm。8例呈實(shí)性軟組織占位，5例呈等密度，3例呈稍低密度，密度不均勻，病變內(nèi)部可見(jiàn)范圍不等的斑片狀或不規(guī)則低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描見(jiàn)所有病變內(nèi)部大小不等的斑片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)。3例呈持續(xù)強(qiáng)化:即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度稍下降，與大血管強(qiáng)化程度一致;5例呈延遲強(qiáng)化:即動(dòng)脈期不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化。1例動(dòng)脈期周邊見(jiàn)較多的血管影。5例呈囊實(shí)性，內(nèi)部可見(jiàn)條狀分隔影，增強(qiáng)掃描囊性部位無(wú)強(qiáng)化，實(shí)性部分及條狀分隔呈不均勻、片絮狀延遲強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化。4例病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀致密影，3例可見(jiàn)氣體密度，1例見(jiàn)液液及液氣平面。詳見(jiàn)圖1。

圖1 不典型GIST患者螺旋CT典型表現(xiàn)

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 術(shù)中見(jiàn)腫瘤呈實(shí)性或囊實(shí)性，質(zhì)韌或質(zhì)軟呈膠凍狀，病灶與鄰近組織(胃、腸、腸系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等)分界不清，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例原發(fā)灶來(lái)源于胃，3例來(lái)源于小腸，余6例因與周?chē)M織粘連明顯無(wú)法準(zhǔn)確分辨其來(lái)源。4例因無(wú)法完整切除或切除風(fēng)險(xiǎn)較大，僅切除部分腫瘤組織送病理。鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞多呈梭形或短梭形，細(xì)胞大小、形態(tài)不一，核分裂象常見(jiàn)，可見(jiàn)大小不等的壞死、囊變區(qū)，1例見(jiàn)出血灶。免疫組化檢查結(jié)果:CD117+，CD34+，Vimntin+，Action －或部分 +，Desmin－或部分+。

3 討論

GIST為發(fā)生在胃腸道黏膜下的間葉源性腫瘤，可發(fā)生消化道的任何部位［2，3］，發(fā)生于胃者占60%～70%，發(fā)生于小腸者占20% ～30%，發(fā)生于大腸者約占5%，發(fā)生于食管、腸系膜及網(wǎng)膜等部位者不足5%［4，5］。GIST好發(fā)于中老年人，男性多于女性，發(fā)病高峰年齡50～70歲［6，7］。本組13例 GIST中，男8例，女5例，除1例年齡為26歲外，余年齡均超過(guò)45歲，較符合該病的發(fā)病特點(diǎn)。GIST是來(lái)源于胃腸道CD117陽(yáng)性的梭形、上皮樣或多形性細(xì)胞的間葉源性腫瘤［8］，免疫組化 CD117多為陽(yáng)性［9～12］。2002年Miettinen等［13］提出其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):①良性:腫瘤直徑≤5 cm，且核分裂象＜5個(gè)/50 HPF。②低度惡性:腫瘤直徑5～10 cm，且核分裂象 ＜5個(gè)/50 HPF。③惡性:腫瘤直徑＞10 cm或核分裂象＞5個(gè)/50 HPF。本組GIST的CD117均呈陽(yáng)性，病理證實(shí)GIST為惡性或低度惡性。

典型的GIST的CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)圓形、類(lèi)圓形或淺分葉狀的等密度或稍低密度軟組織占位，多與胃或腸管相連，向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，與胃或腸壁關(guān)系密切，診斷較容易。而若腫瘤體積較大，難以觀察腫瘤與鄰近組織的關(guān)系，很難分辨其來(lái)源，則易發(fā)生誤診。本研究回顧性分析了13例不典型GIST的螺旋CT表現(xiàn)，總結(jié)如下:①腫瘤多呈不規(guī)則或分葉狀，體積一般較大，這可能與腫瘤多位于腹腔或向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，生長(zhǎng)空間大，且惡性腫瘤多生長(zhǎng)較快有關(guān)，病灶多與鄰近胃、腸、腸系膜、肝、脾、胰腺、腹壁等分界不清。②平掃呈實(shí)性等或稍低密度，邊界不清，密度多不均勻，內(nèi)部見(jiàn)大小不等的斑片狀或不規(guī)則低密度區(qū)。增強(qiáng)掃描主要表現(xiàn)為腫瘤延遲強(qiáng)化模式較常見(jiàn)，即動(dòng)脈期腫瘤無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化;腫瘤明顯持續(xù)強(qiáng)化模式較少見(jiàn)，即動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化(與動(dòng)脈期相比強(qiáng)化程度稍下降，但與平掃相比仍表現(xiàn)為較高程度的強(qiáng)化)，與大血管的強(qiáng)化方式一致。無(wú)論那種強(qiáng)化模式，腫瘤內(nèi)部均可見(jiàn)范圍不等的斑片狀低密度區(qū)，筆者認(rèn)為這與腫瘤內(nèi)部大小不等的壞死、囊變區(qū)有關(guān)。③腫瘤呈囊實(shí)性，實(shí)性成分呈等或稍低密度，內(nèi)部可見(jiàn)條狀分隔影，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分亦表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化兩種強(qiáng)化模式，實(shí)性部分及條狀分隔呈不均勻、片絮狀強(qiáng)化，囊性部分無(wú)強(qiáng)化［13］。本組2例病灶內(nèi)部可見(jiàn)氣體密度影，筆者認(rèn)為該征象提示腫瘤可能與消化道相通，是腫瘤來(lái)源于消化道的間接征象，雖然不常見(jiàn)，但有一定的診斷意義。唐文艷等［14，15］報(bào)道 GIST的鈣化少見(jiàn)，且多見(jiàn)于惡性的 GIST，本組4例可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶，占31%，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，其臨床意義有待進(jìn)一步研究。筆者總結(jié)，中老年人、腹腔內(nèi)巨大不規(guī)則或淺分葉狀占位，密度不均勻，內(nèi)部見(jiàn)范圍不等的低密度區(qū);增強(qiáng)掃描延遲強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化，內(nèi)部見(jiàn)不同程度的無(wú)強(qiáng)化區(qū)，應(yīng)考慮GIST的可能。

GIST應(yīng)與以下疾病鑒別:①胃腸道惡性腫瘤:多為腔內(nèi)生長(zhǎng)，螺旋CT表現(xiàn)為黏膜破壞、中斷，管壁增厚、僵硬，局部形成不規(guī)則腫塊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期多明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度多明顯下降，且常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②淋巴瘤:多為非霍奇金淋巴瘤，螺旋CT表現(xiàn)為多個(gè)軟組織腫塊融合而成，形態(tài)多不規(guī)則，常包繞鄰近的血管生長(zhǎng)，形成“夾心餅”征，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化多不明顯。③脂肪肉瘤:多發(fā)生于腹膜后，一般可測(cè)到脂肪成分，螺旋CT增強(qiáng)掃描脂肪成分無(wú)強(qiáng)化。④巨淋巴結(jié)增生:動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的胃腸道GIST需與局限性巨淋巴結(jié)增生相鑒別。后者螺旋CT多表現(xiàn)為無(wú)癥狀逐漸增大的孤立性軟組織占位，其發(fā)病高峰為30～40歲，且女性多于男性，好發(fā)于縱隔、后腹膜及頸部，密度較均勻，周邊伴或不伴小的衛(wèi)星子灶，增強(qiáng)掃描多呈顯著均勻強(qiáng)化，較少伴有液化、壞死，中央?yún)^(qū)見(jiàn)分支狀鈣化時(shí)提示該病的診斷。

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