(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

子宮腺肌病是生育年齡婦女一種常見(jiàn)而難治的疾?。?］，其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。約70%的患者有臨床癥狀［2］，主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)及逐漸加劇的痛經(jīng)。目前臨床治療多以控制癥狀為主，傳統(tǒng)的治療方案為手術(shù)切除及性激素治療，但各有缺陷，患者依從性也較差。近年來(lái)，左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS，商品名曼月樂(lè))作為子宮腺肌病一個(gè)新的治療手段受到關(guān)注［3］。2009年5月～2011年6月，本研究對(duì)40例子宮腺肌病患者分別采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa，商品名達(dá)菲林)和LNG-IUS進(jìn)行治療，并比較了療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 子宮腺肌病患者40例，年齡3l～50歲，平均39.5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版。臨床表現(xiàn)為經(jīng)量增多和經(jīng)期延長(zhǎng)，逐漸加劇的痛經(jīng)，B超檢查子宮均勻性增大，尤其是子宮后壁增厚，內(nèi)膜線前移，伴有不同程度貧血?；颊吒巍⒛I功能均正常，無(wú)血液病，均無(wú)生育要求。所有患者治療前6個(gè)月未采用激素治療。將40例隨機(jī)分為曼月樂(lè)組和達(dá)菲林組，各20例。

1.2 治療方法 曼月樂(lè)組患者經(jīng)檢查無(wú)放置宮內(nèi)節(jié)育器禁忌證，于月經(jīng)周期第3～7天由專人放置曼月樂(lè)(拜耳先靈公司提供)，放置節(jié)育器時(shí)，確定宮腔深度＜10 cm。嚴(yán)格按照操作指南放置并B超監(jiān)測(cè)確定其位置。達(dá)菲林組患者排除肝腎疾病及惡性腫瘤，在月經(jīng)第1天注射達(dá)菲林，此后每隔28 d注射1次。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組于治療后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，由專人記錄下列情況:①痛經(jīng)程度:疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法。②月經(jīng)量變化:采用PBAC法，根據(jù)Higham標(biāo)準(zhǔn)，每月評(píng)分超過(guò)100視為月經(jīng)量＞80 mL，可診斷為月經(jīng)過(guò)多［4］。③陰道超聲測(cè)量子宮體積、子宮內(nèi)膜對(duì)子宮肌層的浸潤(rùn)范圍。子宮體積的計(jì)算公式為:4/3πabc，其中 a、b、c代表子宮三維徑線。④在患者月經(jīng)第3天抽靜脈血用ELISA法檢測(cè)血清CA125水平。⑤兩組治療費(fèi)用。

1.4 療效判定方法 患者自訴痛經(jīng)緩解，月經(jīng)量減少＞20mL，B超檢查子宮體積縮小，子宮內(nèi)膜變薄，血清CA125水平下降，同時(shí)滿足以上3項(xiàng)者即視為顯效，滿足1～2項(xiàng)者為有效，無(wú)改善者視為無(wú)效，以(顯效+有效)/總例數(shù)×100%計(jì)算有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及治療費(fèi)用比較 曼月樂(lè)組治療過(guò)程中出現(xiàn)脫環(huán)2例，均有不同程度的陰道點(diǎn)滴狀出血。達(dá)菲林組有5例停藥后出現(xiàn)1～6個(gè)月的月經(jīng)不來(lái)潮。曼月樂(lè)組有效17例，無(wú)效3例，有效率為85%;達(dá)菲林組分別為18、2例和90%，兩組有效率相比，P＞0.05。兩組同期(治療6個(gè)月)治療費(fèi)用分別為1 330、11 184元，兩組治療費(fèi)用相比，P＜0.01。

2.2 兩組治療前后VAS、月經(jīng)量、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、血清CA125水平比較 見(jiàn)表1。兩組治療后6個(gè)月子宮體積及血清CA125相比，P均＜0.05。

表1 兩組治療前后VAS、月經(jīng)量、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、血清CA125水平比較(±s)

表1 兩組治療前后VAS、月經(jīng)量、子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度、血清CA125水平比較(±s)

注:與同組治療前相比，*P＜0.05

組別 VAS(分)月經(jīng)量(mL)子宮體積(cm3)子宮內(nèi)膜厚度(mm)血清CA125(μg/L)曼月樂(lè)組治療前 85 ±3.2 108 ±4.3 162 ±20.5 5.3 ±0.72 125 ±4.0治療后1個(gè)月 70±2.2* 62±6.7*148±16.7 3.6±0.54* 117±2.7 3個(gè)月 64±1.8* 50±5.1*150±12.3 2.2±0.28* 108±5.6 6個(gè)月 52±2.5* 36±4.8*146± 8.4 1.4±0.37* 115±3.5達(dá)菲林組治療前 89 ±2.8 102 ±3.5 165 ±18.5 5.3 ±0.64 118 ±2.9治療后1個(gè)月 71±1.2* 85±8.2*143±20.7* 4.5±0.47* 105±3.4 3個(gè)月 63±1.5* 78±5.1*130±18.5* 3.6±0.38* 110±1.6 6個(gè)月 50±0.8* 50±4.5*105±10.2*4.3 ±0.57 108 ±2.5

3 討論

子宮腺肌病是一種雌激素依賴性疾?。?］，臨床治療主要以改善患者痛經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多等癥狀、提高患者生活質(zhì)量為目的［6］。1991年 Grow 等［7］首次報(bào)道采用GnRHa治療子宮腺肌病，用藥期間連續(xù)進(jìn)行超聲觀察，4個(gè)月后子宮體積縮小65%并且患者痛經(jīng)癥狀消失，停藥后數(shù)月未見(jiàn)子宮再增大，療效較好［8］，但GnRHa類藥物價(jià)格昂貴，部分患者可發(fā)生血栓、體質(zhì)量增加、胸痛、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)卵巢早衰現(xiàn)象，增加患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，使得藥物治療難以長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行，并且美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)規(guī)定該藥單獨(dú)應(yīng)用于治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)只能連續(xù)使用6個(gè)月，令其使用受到局限［9］。因此，尋求一種簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì)的保守治療方法有著十分重要的意義。LNG-IUS作為子宮腺肌病一個(gè)新的治療手段，具有給藥時(shí)間長(zhǎng)，全身不良反應(yīng)較輕，價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，受到廣泛關(guān)注。

LNG-IUS［10］是將具有抗雌激素活性的孕激素通過(guò)宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)在宮腔內(nèi)給藥，直接釋放進(jìn)入靶器官(20 μg/24 h)，經(jīng)內(nèi)膜基底毛細(xì)血管網(wǎng)快速吸收，僅10%釋放到血循環(huán)。LNG-IUS的作用主要是基于其對(duì)子宮內(nèi)膜的局部作用。最近有學(xué)者提出［11］，絕經(jīng)期婦女激素替代療法(HRT)中應(yīng)用孕激素可增加BMI＜24.4 kg/m2的婦女發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)，而曼月樂(lè)的局部作用機(jī)制則可避免該風(fēng)險(xiǎn)，避免藥物引起的卵巢功能減退及其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。研究［12］表明，曼月樂(lè)可通過(guò)抑制在位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖并促進(jìn)其凋亡，在誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜形態(tài)萎縮的同時(shí)，使內(nèi)膜的功能亦處于抑制狀態(tài)。其作用機(jī)制可能為:持續(xù)緩慢釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮，促進(jìn)在位子宮內(nèi)膜萎縮，內(nèi)膜厚度變薄，月經(jīng)量減少、痛經(jīng)癥狀減輕;左炔諾酮還可作用于異位內(nèi)膜區(qū)域，使其萎縮、退化，肥大的平滑肌纖維萎縮，從而子宮體積縮小，月經(jīng)量減少。

本研究分別通過(guò)宮內(nèi)放置曼月樂(lè)或注射達(dá)菲林對(duì)40例子宮腺肌病患者進(jìn)行治療，并進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)曼月樂(lè)組治療后，即隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者疼痛癥狀均逐漸減輕，子宮內(nèi)膜變薄，月經(jīng)量有明顯減少，但子宮體積和血清CA125水平未見(jiàn)明顯改變。達(dá)菲林組患者用藥后痛經(jīng)程度也明顯好轉(zhuǎn)，治療后VAS、月經(jīng)量、子宮體積小于治療前，治療6個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度與治療前無(wú)顯著差異，血清CA125水平未見(jiàn)明顯改變。曼月樂(lè)組與達(dá)菲林組有效率分別為85%和90%，兩組近似。曼月樂(lè)一支為1 330元，在患者體內(nèi)可以緩慢釋放激素，維持3～5年的治療效果，雖然本研究的隨訪只做到治療后6個(gè)月，但在給藥后5年中該藥可一直發(fā)揮作用;而達(dá)菲林是需要每月注射的針劑，一支費(fèi)用約為1 864元，28 d為一個(gè)治療周期，一般需使用3～6個(gè)月，治療6個(gè)月費(fèi)用為11 184元，因價(jià)格昂貴，患者接受度不如曼月樂(lè)。所以兩者比較，曼月樂(lè)具有明顯的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，且達(dá)菲林需皮下注射，在很多基層醫(yī)院不利于推廣，曼月樂(lè)上環(huán)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者易于接受。

本研究中兩種治療方案都是通過(guò)抑制患者體內(nèi)的雌激素水平達(dá)到治療的目的［13］，但是GnRHa是通過(guò)全身激素水平的調(diào)節(jié)，LNG-IUS通過(guò)局部作用，具有針對(duì)性強(qiáng)，全身不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)［14］。有文獻(xiàn)報(bào)道，曼月樂(lè)使用一年后可使子宮體積縮小，但本研究?jī)H隨訪至6個(gè)月，尚需進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床調(diào)研來(lái)進(jìn)一步證明療效。放置曼月樂(lè)后最初的3～6個(gè)月，陰道不規(guī)則或點(diǎn)滴出血是普遍現(xiàn)象，往往是影響續(xù)用率的主要因素［15］。部分患者用藥后還可出現(xiàn)下腹痛及卵巢生理性囊腫，通常無(wú)需手術(shù)或藥物治療。如能在治療前做好咨詢工作，可以獲得良好的治療依從性。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究表明［16］，在長(zhǎng)達(dá)3年的治療過(guò)程中，曼月樂(lè)的療效值得肯定，但用藥3年后出現(xiàn)的不良反應(yīng)如痛經(jīng)逐漸加重、月經(jīng)量增多等仍導(dǎo)致患者的滿意度下降。然而，曼月樂(lè)比激素治療子宮腺肌病方便、經(jīng)濟(jì)、更易被患者接受，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，有利于在基層推廣。

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