林森 陳崇喜 曹隆和 廖志蘇

資料 患者女性，52歲。因頭痛伴右眼外斜、復(fù)視6個(gè)月于2011年4月就診我科?；颊呓?個(gè)月右額部明顯脹痛，右眼內(nèi)上角逐漸隆起。體格檢查:右眼球向外下方突出，眼球內(nèi)上方運(yùn)動(dòng)受限;隆起部分表面膚色尚正常、質(zhì)軟、壓之有囊性感，無(wú)壓痛;右眼視力稍下降，復(fù)視。雙鼻腔黏膜慢性充血，鼻中隔中段呈C形左偏曲，雙側(cè)下鼻道可見(jiàn)少許黏涕。CT掃描提示:右眼球向前外突出，有一囊性腫物，大小為3.5 cm×4.8 cm，邊緣光滑、密度均勻，占據(jù)右側(cè)額竇、篩竇，腫物明顯突向右眼眶內(nèi)，緊貼右眼內(nèi)直肌，右側(cè)紙樣板基本缺損，額竇前下骨壁已破壞;鼻中隔中段左偏曲，左側(cè)蝶竇竇腔內(nèi)充滿軟組織陰影，陰影中可見(jiàn)斑塊狀高密度影(圖1)。擬診為右側(cè)額、篩竇囊腫，左側(cè)真菌性蝶竇炎，鼻中隔偏曲，轉(zhuǎn)入我科。

圖1.右眼球向前外突出，可見(jiàn)一囊性腫物，大小為3.5 cm×4.8 cm，邊緣光滑、密度均勻，占據(jù)右側(cè)額竇、篩竇，腫物突向眼眶內(nèi)，額竇前下骨壁破壞，紙樣板基本缺損，其邊界清楚邊緣光滑;鼻中隔中段明顯左偏曲;左側(cè)蝶竇內(nèi)可見(jiàn)軟組織陰影，中間有高密度影

2011年5月6日在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行右側(cè)額、篩竇囊腫切除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)及左側(cè)蝶竇開(kāi)放術(shù)。在0。鼻內(nèi)鏡下，首先切除右側(cè)鉤突，充分暴露篩泡，發(fā)現(xiàn)部分囊腫前下壁。為安全起見(jiàn)，先行穿刺，抽出淡黃色液體(圖2);然后切開(kāi)囊壁，吸凈囊液，切除部分囊壁，進(jìn)入前、后組篩竇，擴(kuò)大額隱窩。開(kāi)放額竇口，沿切開(kāi)囊壁向周圍盡量擴(kuò)大開(kāi)口，使病變竇腔與鼻腔相通，有助引流。篩竇外側(cè)壁呈膨隆樣改變，紙樣板已基本缺損(圖3)，所以術(shù)中保留囊腫外側(cè)部分囊壁以充當(dāng)紙樣板，防止眶脂肪突出及損傷右眼內(nèi)直肌。右側(cè)額、篩竇囊腫切除完成后，在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔矯正，再行左側(cè)蝶竇開(kāi)放術(shù)。磨開(kāi)蝶竇前壁，進(jìn)入蝶竇后，清除所有蝶竇腔內(nèi)棕褐色豆渣樣物(圖3)，使蝶竇通暢引流;然用碘伏沖洗蝶竇腔，直至干凈。術(shù)畢竇腔內(nèi)填塞膨脹海綿。術(shù)后靜脈滴注用抗生素5 d，預(yù)防感染;術(shù)后2 d抽除膨脹海綿，以后第1個(gè)月每周清理術(shù)腔1次，第2個(gè)月每2周1次，第3個(gè)月起每月1次，直至術(shù)竇腔黏膜上皮化。術(shù)后未出現(xiàn)眶內(nèi)血腫及感染，右眼球活動(dòng)自如，頭痛、復(fù)視消失，視力恢復(fù)正常。門診鼻內(nèi)鏡隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)腔開(kāi)放良好，鼻中隔基本居中，眼球無(wú)外突，額部腫塊消失。病理診斷:右額篩竇黏液潴留囊腫;左側(cè)真菌性蝶竇炎。

圖2.開(kāi)放篩泡后即發(fā)現(xiàn)部分囊腫前下壁，弧線切開(kāi)囊壁后看見(jiàn)大量黃色黏稠液體流出

圖3.左圖為吸盡囊液，擴(kuò)大切除囊壁，紙樣板可見(jiàn)基本缺損，顱底骨壁未見(jiàn)侵犯;右圖為左側(cè)蝶竇可見(jiàn)大量真菌塊

討論 本例患者右側(cè)額、篩竇黏液囊腫膨脹性生長(zhǎng)使周圍篩竇骨壁變薄或消失，破壞紙樣板侵入右眼眶內(nèi)，引起右眼球突出、復(fù)視、視力下降，右眼球運(yùn)動(dòng)受限。若繼發(fā)感染演變?yōu)槟撃夷[，則后果嚴(yán)重;另外患者可能由于鼻中隔左偏曲等原因堵塞左側(cè)鼻腔引發(fā)左側(cè)真菌性蝶竇炎，因此還有頭痛等癥狀。如果經(jīng)鼻外進(jìn)路則損傷較大且影響美觀，經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡手術(shù)避免了上述缺點(diǎn)。對(duì)鼻竇囊腫手術(shù)治療原則是盡可能切除并擴(kuò)大囊壁開(kāi)口，建立引流通道［1-2］。本病例在術(shù)前CT檢查中已提示有右眼紙樣板基本缺損，右眼內(nèi)直肌緊貼囊壁。如果手術(shù)時(shí)強(qiáng)行剝離篩竇外側(cè)壁囊壁，將會(huì)引起眶脂肪脫出和損傷內(nèi)直肌等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以保留并利用囊腫外側(cè)囊壁充當(dāng)屏障(相當(dāng)于紙樣板)，避免眶內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。在此基礎(chǔ)上盡可能擴(kuò)大囊腫窗口(篩竇內(nèi)側(cè)壁)，使竇腔充分引流。至于本患者并發(fā)左側(cè)真菌性蝶竇炎，首先應(yīng)該將矯正鼻中隔后，再行左側(cè)蝶竇開(kāi)放術(shù)，徹底清除真菌塊。術(shù)后追蹤觀察至今效果良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

［1］余宏，沈洪，蔣云海.鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)置管治療額篩竇囊腫20例療效分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(4):393-394.

［2］Khong JJ，Malhotra R，Selva D，et al.Efficacy of endoscopic sinus surgery for paranasal sinus mucocele including modified endoscopic Lothrop procedure for frontal sinus mucocele ［J］.Laryngo Otol，2004，118(5):352-356.