陳水安

腺樣體肥大和鼻竇炎是兒童常見病和多發(fā)病，且兩者存在一定的因果關(guān)系。由于兒童時(shí)期中鼻甲相對(duì)膨大、中鼻道狹窄、鼻腔-鼻竇的黏膜功能尚未發(fā)育完善等，鼻竇炎的治療效果一直欠佳。我科對(duì)經(jīng)保守治療失敗后，伴腺樣體肥大的兒童鼻竇炎在行腺樣體切除術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合藥物治療1個(gè)月，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2009年3月～2011年3月在我科就診的病例。入組標(biāo)準(zhǔn):①臨床主要表現(xiàn)為間斷或持續(xù)性鼻塞;②鼻道或嗅裂黏、膿性分泌物，或經(jīng)后鼻孔回流至口咽部;③睡眠打鼾、張口呼吸或呼吸暫停，伴不同程度頭痛、嗅覺減退、注意力不集中、免疫力降低、聽力下降等;④經(jīng)鼻內(nèi)鏡、鼻咽側(cè)位X線片、鼻竇CT檢查證實(shí)有腺樣體肥大和鼻竇炎。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心血管、肝、腎疾病和造血系統(tǒng)功能障礙等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病者;②合并嚴(yán)重鼻中隔偏曲或哮喘者;③資料不全影響結(jié)果判定者。在確定的60例患兒中，男性35例、女性25例;中位年齡7.5歲;病程1.5～6.5年。所有患兒均曾在外院接受過治療。來本院門診后繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀和標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊1個(gè)月;布地奈德(雷諾考特)1次/d，噴鼻3個(gè)月無效。按照2008年南昌會(huì)議制定的慢性鼻-鼻竇炎分類標(biāo)準(zhǔn)［1］:慢性鼻竇炎(不伴息肉)58例，慢性鼻竇炎(伴息肉)2例。在患者及家屬知情同意下，按就診先后順序隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例。兩組病例在性別、病程、年齡、分類等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組30例繼續(xù)用阿莫西林克拉維酸鉀和標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊口服，布地奈德1次/d噴鼻治療1個(gè)月。治療組30例行腺樣體切除術(shù)，術(shù)后再同樣口服阿莫西林克拉維酸鉀和標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊，布地奈德1/d次噴鼻治療1個(gè)月。手術(shù)均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。置開口器，經(jīng)鼻腔在直徑4 mm的0°鼻內(nèi)鏡下，用彎頭切吸器經(jīng)口咽部到達(dá)鼻咽部切除肥大的腺樣體。伴鼻息肉者同期行鼻息肉切除術(shù)。避免損傷咽鼓管咽口、圓枕和咽隱窩。術(shù)后定期換藥，清理鼻腔血痂。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后6個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)［1］評(píng)估患兒的臨床癥狀，包括流涕、鼻塞、頭痛及嗅覺減退4個(gè)方面。調(diào)查在家長(zhǎng)協(xié)助下共同完成。

依據(jù)閔雙鳳［2］報(bào)道的兒童鼻竇炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。治愈:頭痛、鼻塞、流膿涕等癥狀消失，鼻道、嗅裂無膿性分泌物，CT密度正常;好轉(zhuǎn):上述癥狀減輕，鼻道或嗅裂膿性分泌物減少，CT顯示竇腔模糊，但密度降低;無效:上述癥狀無改善，鼻道或嗅裂膿性分泌物不減或增多 ，CT無改善。將治愈和好轉(zhuǎn)定為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS3.1軟件包分析，臨床有效率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，VAS組間資料用秩和u檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

60例患兒，1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次，1個(gè)月以后每月復(fù)查1次。所有手術(shù)患兒均未發(fā)生并發(fā)癥，并于治療1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)作臨床療效評(píng)定及6個(gè)月時(shí)作VAS癥狀評(píng)分，結(jié)果詳見表1和表2。由表1可知，1個(gè)月后兩組療效相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.50，P ＞0.01);6 個(gè)月后兩組有效率差異擴(kuò)大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.5，P ＜0.01)。由表 2 可知，治療組除嗅覺減退癥狀改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他癥狀VAS評(píng)分及癥狀平均分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 治療組和對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月療效比較(n)

表2 兩組治療6個(gè)月后VAS評(píng)分比較(分，)

表2 兩組治療6個(gè)月后VAS評(píng)分比較(分，)

組別 流涕 鼻阻 頭痛 嗅覺減退 癥狀平均分治療組(n=30) 4.58 ±1.38 3.17 ±1.28 2.32 ±1.24 2.78 ±1.51 3.13 ±1.43對(duì)照組(n=30) 6.25 ±1.51 4.82 ±1.65 3.61 ±1.37 2.89 ±1.63 4.22 ±1.51

3 討論

兒童鼻竇炎的病因與環(huán)境、遺傳、變態(tài)反應(yīng)及過敏體質(zhì)等多種因素有關(guān)，腺樣體肥大是兒童鼻竇炎的主要原因之一。在兒童時(shí)期，有多種因素可導(dǎo)致腺樣體肥大，如生理性增生和反復(fù)上呼吸道感染等。有研究［3］表明，腺樣體堵塞鼻咽部的程度與慢性鼻竇炎的CT評(píng)分結(jié)果呈正相關(guān)。由于腺樣體肥大，使鼻咽部發(fā)生機(jī)械性堵塞，鼻腔-鼻竇分泌物引流不暢，分泌物蓄積導(dǎo)致炎癥。炎癥和堵塞在局部形成惡性循環(huán)，致使鼻竇炎遷延不愈。劉陽云等［4］認(rèn)為，腺樣體肥大導(dǎo)致的后鼻孔堵塞，即使是部分堵塞，也可引起鼻-鼻竇通氣微循環(huán)改變而誘發(fā)細(xì)菌生長(zhǎng)。另外，兒童免疫功能不完善，使腺樣體成為細(xì)菌、病毒寄生場(chǎng)所和慢性感染疫源地，機(jī)會(huì)性感染會(huì)波及鼻腔鼻竇黏膜，引起兒童鼻竇炎。而鼻腔內(nèi)細(xì)菌、病毒感染必然會(huì)產(chǎn)生各種毒素和變應(yīng)原，使鼻腔-鼻竇黏膜產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致鼻腔-鼻竇黏膜充血水腫，竇口堵塞，引發(fā)鼻竇炎。因此，消除或減輕鼻腔內(nèi)機(jī)械性堵塞，清除鼻腔內(nèi)感染源，減輕鼻腔-鼻竇內(nèi)的變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)成為治療這類兒童鼻竇炎的首要原則，而只強(qiáng)調(diào)單純抗感染的治療方式值得反思。

在本研究中，我們選取的病例是在門診至少保守治療3個(gè)月失敗的患兒，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上繼續(xù)予保守治療，治療組則行腺樣體切除術(shù)。在隨訪1個(gè)月后的臨床療效評(píng)定中發(fā)現(xiàn)，兩組患兒都有不錯(cuò)的治療效果。雖然治療組的有效率(70%)明顯高于對(duì)照組的有效率(50%)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在隨訪6個(gè)月后的臨床療效評(píng)定時(shí)，對(duì)照組的有效率明顯降低(30%)，而治療組有效率卻有明顯提高(90%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且VAS癥狀評(píng)分差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此時(shí)治療組已停止藥物治療。分析這兩組病例有效率一減一增的趨勢(shì)，我們認(rèn)為，伴腺樣體肥大的兒童鼻竇炎，在切除了肥大的腺樣體后，由于解除了后鼻孔的機(jī)械性堵塞，鼻腔通氣明顯改善，鼻腔引流變得通暢，鼻腔內(nèi)分泌物蓄積減少或消失，打破了炎癥和阻塞在局部形成的惡性循環(huán)，使得鼻纖毛運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)，從而為鼻竇炎的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境。同時(shí)，切除了肥大和炎癥的腺樣體，等于消除了細(xì)菌和病毒的隱蔽場(chǎng)所，使得鼻腔分泌物和各種毒素及變應(yīng)原的產(chǎn)生減少，有利于消除鼻腔-鼻竇黏膜的變態(tài)反應(yīng)，為鼻竇炎的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造了良好的內(nèi)環(huán)境，促使鼻竇炎好轉(zhuǎn)。這很好地解釋了很多患兒在術(shù)后數(shù)月內(nèi)，雖然停止了藥物治療，但鼻竇炎癥狀卻在不斷改善。而繼續(xù)采取保守治療，雖然在短期內(nèi)仍可取得一定的治療效果，但由于藥物治療并不能使腺樣體縮小，鼻腔的機(jī)械性堵塞不能很好得到解除，療效也就不盡如人意。我們發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，部分對(duì)照組好轉(zhuǎn)甚至治愈的患兒，在停藥后癥狀加重，其轉(zhuǎn)歸與腺樣體切除術(shù)后的鼻竇炎患兒有明顯區(qū)別。通過兩組患兒治療后轉(zhuǎn)歸對(duì)比，我們認(rèn)為，腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童慢性鼻竇炎近期療效較好。

另外，根據(jù)患兒家長(zhǎng)觀察反映，在術(shù)前伴睡眠打鼾、張口呼吸或呼吸暫停的患兒，在行腺樣體切除術(shù)后，打鼾明顯減輕，張口呼吸減少，呼吸暫?；鞠?，頭痛、嗅覺減退、注意力不集中等情況也明顯改善。這可能與腺樣體切除后，鼻腔-鼻竇炎癥改善，黏膜腫脹消除或減輕，鼻腔內(nèi)分泌物減少，后鼻孔腺樣體肥大機(jī)械性阻塞解除，患兒睡眠質(zhì)量改善有關(guān)。

腺樣體切除治療兒童鼻竇炎雖然已成為鼻科醫(yī)師的共識(shí)，但對(duì)于腺樣體切除的時(shí)機(jī)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，患兒有明確的鼻竇炎史，檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大堵塞后鼻孔＞60%，并且經(jīng)正規(guī)藥物保守治療無效，可考慮腺體切除術(shù)。由于腺樣體具有一定的免疫功能，很多家長(zhǎng)和鼻科醫(yī)師對(duì)其切除后是否會(huì)影響免疫功能存在疑慮。Amorós等［5］報(bào)道，兒童腺樣體切除后，IgA、IgG濃度降低，但不低于兒童體液免疫的正常范圍，部分兒童免疫球蛋白在術(shù)后4個(gè)月開始恢復(fù)。因此，對(duì)有腺樣體切除指征的患兒，應(yīng)及早手術(shù)治療。

在本研究的治療組中，有3例患兒雖經(jīng)腺樣體切除，但隨訪6個(gè)月時(shí)仍無效。經(jīng)追問病史和仔細(xì)參閱鼻竇CT，發(fā)現(xiàn)1例患兒伴竇口鼻道復(fù)合體畸形，另2例為過敏性體質(zhì)。對(duì)于這類有較嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)異常的，可在早期行保守治療時(shí)即行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不一定在藥物治療整個(gè)階段結(jié)束后手術(shù)［6］。而對(duì)于有過敏體質(zhì)的患兒，則需進(jìn)一步明確變應(yīng)原，制訂更有針對(duì)性的治療措施。

［1］中華耳鼻咽喉科頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):6-7.

［2］閔雙鳳.簡(jiǎn)易負(fù)壓置換療法治療兒童鼻竇炎260例療效觀察［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，42(4):792-793.

［3］王秋萍，薛飛，李澤卿，等.腺樣體肥大兒童合并慢性鼻-鼻竇炎的臨床調(diào)查和相關(guān)性分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(2):135-138.

［4］劉陽云，李正賢，孫正良，等.兒童慢性鼻竇炎治療方案與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(2):49-51.

［5］Amorós Sebastiá LI，F(xiàn)errer Ramírez MJ，López Mollá C，et al.Change in immunoglobulin levels following adenoidectomy and tonsillectomy［J］.Acta Otorrhinolaringol Esp，2004，55(9):404-408.

［6］Criddle MW，Stinson AE，Coticchia JM.Double oral therapy for the treatment of pediatric CRS［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137(2):264-265.