裘露培

(上海市黃浦區(qū)半淞園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200011)

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，簡稱IDF）統(tǒng)計，在2000 年全球有糖尿?。―M）患者1.51 億，而目前全球有糖尿病患者2.85 億。由于中國是世界上人口最多的國家，糖尿病人絕對數(shù)占據(jù)全球的1/3，2008 年的調查結果顯示，在20 歲以上的成人中年齡標化糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5%，相當于每4 個成年人中就有1 個高血糖狀態(tài)者。為了進一步提高社區(qū)糖尿病管理水平，黃浦區(qū)半淞園街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心對社區(qū)糖尿病患者進行社區(qū)醫(yī)生團隊管理模式的探索，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以居委為單位，采取整群抽樣方法在金陵街道社區(qū)14 個居委中隨機抽出2 個居委會，將所有符合1999 年WHO 糖尿病診斷標準，經(jīng)二級以上醫(yī)院明確診斷的2型糖尿病患者作為研究對象。采用抽簽法選取1 個居委會為干預組，另1 個居委為對照組。

干預組：共有2 型糖尿病患者90 例，其中男41 例，女 49 例；年齡 42 ～ 85 歲；病程 2 ～ 25 年，平均 9.2 年。同時合并高血壓23 例。

對照組：共有2 型糖尿病患者102 例，其中男63 例，女 39 例；年齡 45 ～ 82 歲；病程 2 ～ 28 年，平均 9.2 年。同時合并高血壓38 例。

1.2 方法

干預組采取社區(qū)團隊管理模式：1）由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、居委會社工共同組成糖尿病管理團隊；2）每一個醫(yī)護人員負責聯(lián)系一定數(shù)量的糖尿病患者，建立相對固定的家庭醫(yī)生服務關系；3）全科醫(yī)生每月隨訪1 次，對患者進行健康評估并調整干預計劃，舉辦健康講座，開展糖尿病及其并發(fā)癥篩查，指導患者合理轉診；社區(qū)護士每月測血壓1 次，每季測血糖1 次，半年采血測血脂和體質指數(shù)（BMI）1 次，開展心理護理和糖尿病足護理指導，進行滿意度測評；公共衛(wèi)生醫(yī)生進行健康生活方式的干預，組織社區(qū)糖尿病自我管理小組，幫助患者掌握自我管理知識和技能，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，改善患病后的生活質量；居委會社工組織相關體育、娛樂活動，增強人際交往，解決生活上的困難。干預期為2 年。

對照組采取傳統(tǒng)模式，即門診醫(yī)生負責診療，預防科醫(yī)生實行條線管理。

1.3 糖尿病管理評估指標

糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理DM 人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)DM 患病總人數(shù)×100%。

糖尿病治療率=年內(nèi)使用胰島素或降糖藥物治療的DM 患者例數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

管理人群血糖控制率=空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)×100%。

2 結果

2.1 干預前后糖尿病患者各項指標比較

干預前，兩組患者體質指數(shù)、空腹血糖、血壓平均值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；干預后，干預組的體質指數(shù)、空腹血糖、收縮壓、舒張壓平均值與對照組比較，干預組各項指標改善明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）（表1）。

表1 干預社區(qū)與對照社區(qū)主要健康指標的比較

2.2 糖尿病患者管理率、治療率和控制率

干預前，兩組管理率、治療率、控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。干預后，干預組糖尿病管理率、治療率、控制率與對照組比較，干預組管理率、治療率、控制率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）（表 2）。

表2 干預后兩組糖尿病患者管理率、治療率和控制率比較 n(%)

3 討論

通過社區(qū)團隊對2 型糖尿病的綜合管理，干預組患者的BMI、空腹血糖、血壓水平較干預前下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。說明以全科醫(yī)生為骨干的團隊服務能有效地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生、護士、公衛(wèi)醫(yī)師、社工的協(xié)同作用，管理效率明顯提高，管理效果明顯上升，是糖尿病社區(qū)綜合防治比較好的方法。

本研究表明，對糖尿病患者除舉辦各種健康宣教以外，更重要的是加強糖尿病患者全方位、連續(xù)性的管理，內(nèi)容包括定期隨訪、規(guī)范用藥、飲食控制、運動鍛煉、血糖檢測。通過干預，干預組糖尿病患者的管理率、治療率和控制率明顯高于治療前和對照組，進一步凸顯全科醫(yī)生為骨干的團隊服務的優(yōu)勢和長處，能夠優(yōu)勢互補，彌補單一防保人員管理的不足。

全科醫(yī)生團隊在社區(qū)糖尿病管理中雖然取得了一定成效，但今后社區(qū)糖尿病管理仍需注意以下幾個方面的工作。

1）堅持規(guī)范管理，團隊醫(yī)護人員應與患者建立相對固定的家庭醫(yī)生式服務關系，以人為本制訂個體化的飲食計劃和運動方案，定期體檢防止糖尿病并發(fā)癥，按規(guī)定做好血糖的檢測，同時提供必要的心理護理和心理疏導。

2）提高糖尿病患者的治療依從性。低教育狀態(tài)是糖尿病患者血糖控制率差的重要原因，要改變傳統(tǒng)的健康教育模式，運用群組管理和自我管理的形式，采用通俗直觀、圖文并茂的教育方法，讓健康教育產(chǎn)生實效。要發(fā)揮患者家屬在糖尿病康復中的作用，鼓勵家屬參加糖尿病健康教育，監(jiān)督患者進行規(guī)范治療，建立家庭支持系統(tǒng)。作為醫(yī)生要簡化治療方案，減少不必要的檢查治療，進一步降低醫(yī)療費用，提高患者治療的參與性。

3）加強社區(qū)資源的綜合利用。全科服務團隊要充分利用社區(qū)內(nèi)各種資源共同做好糖尿病患者的管理工作。發(fā)揮居委會及樓組長的作用，每個居委會都建立糖尿病自我管理小組；利用轄區(qū)內(nèi)二、三級醫(yī)院和防治站所的衛(wèi)生資源聯(lián)手舉辦健康講座和義務咨詢，并建立雙向轉診綠色通道；發(fā)揮社工的作用，在社區(qū)內(nèi)開展各種文體活動，吸收糖尿病患者共同參加；對于社區(qū)貧困糖尿病患者可通過街道辦事處民政部門給予一定的經(jīng)濟幫助，保證每個糖尿病患者都能得到規(guī)范的治療。

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