徐 纓(江蘇省南京市模范西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 210013)

糖尿病是由多種原因引起的以慢性血糖升高為特征的代謝紊亂。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的加速，人們生活水平的提高，勞動強(qiáng)度的減輕及社會的老齡化，我國糖尿病的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。2010年報(bào)道我國糖尿病患者達(dá)9240萬人，隨著患病率的增加，糖尿病及并發(fā)癥引起的死亡率也隨之上升，對患者的身心健康威脅極大。面對糖尿病患病率的快速增長和現(xiàn)有治療的不足，人們一直在積極探尋新的糖尿病治療藥物，以更好地達(dá)到血糖控制，減少并發(fā)癥。但也同時(shí)逐步認(rèn)識到，糖尿病的控制要防治結(jié)合，在強(qiáng)調(diào)技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)，更要重視其綜合管理。我院自2009年9月—2011年8月在社區(qū)中對近200名糖尿病患者進(jìn)行綜合防治管理，血糖達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%以上，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象以本社區(qū)取樣范圍，選取本社區(qū)194名糖尿病患者為研究對象，年齡34—78歲，男92例，女102例。

1.2 管理方法本院采用隨機(jī)抽樣法對194名糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括:社區(qū)糖尿病患者的糖尿病知識、患者是否接受過健康教育、對待糖尿病的態(tài)度、患者的健康行為執(zhí)行情況。對糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化管理，管理周期為四個(gè)月，隨訪共10次，評價(jià)3次。

2 社區(qū)綜合防治管理措施

在醫(yī)院一社區(qū)一體化管理模式指導(dǎo)下，由綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)糖尿病的診斷、治療及并發(fā)癥篩查治療，同時(shí)依托社區(qū)進(jìn)行大量的糖尿病知識的宣傳教育，把?？婆R床與預(yù)防性服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，形成醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的分工合作和有機(jī)整體，建立以預(yù)防為主、防治一體、全程管理、終身服務(wù)的糖尿病系統(tǒng)化管理模式。管理措施有以下幾點(diǎn)。

2.1 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責(zé)，并根據(jù)功能定位建立一支專業(yè)的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)有專門的診療室和指導(dǎo)室，配備人員負(fù)責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計(jì)等;收集、分析項(xiàng)目相關(guān)信息，評價(jià)項(xiàng)目效果，開展全民健康生活方式行動。建立糖尿病管理模式綜合培訓(xùn)制度，規(guī)范執(zhí)行項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展?fàn)I養(yǎng)、運(yùn)動和心理等相關(guān)知識的培訓(xùn)。

2.2 健康教育包括集體教育、示范教育、經(jīng)驗(yàn)交流及個(gè)別指導(dǎo)等形式，社區(qū)設(shè)立宣傳欄，發(fā)放康教育手冊，成立社區(qū)糖尿病病友協(xié)會，定期舉辦糖尿病知識講座等。(1)組織成立社區(qū)糖尿病病友協(xié)會老年糖尿病患者的糖尿病教育均通過協(xié)會活動的方式來完成。(2)每周舉行一次專題講座，采用PPT、錄像等方式對患者及家屬宣傳糖尿病有關(guān)知識。(3)制作糖尿病知識宣傳專欄和宣傳單，免費(fèi)發(fā)放自編的《糖尿病康復(fù)通訊》，普及糖尿病預(yù)防和治療的相關(guān)知識。(4)采用室內(nèi)講課與組織患者戶外咨詢、有獎(jiǎng)問答等活動相結(jié)合;醫(yī)生對糖尿病診治知識的講解與患者談心得相結(jié)合;糖尿病知識的教育與心理輔導(dǎo)相結(jié)合的“三結(jié)合”方式。(5)每周電話回訪1次，每月家庭隨訪1次，了解患者飲食、運(yùn)動、用藥情況、病情的變化等情況，測量患者的體重、尿糖、血糖、血脂、血壓等。經(jīng)常與患者家屬取的合作，獲取反饋信息，根據(jù)患者反饋意見改進(jìn)教育方法。

2.3 具體治療措施

2.3.1 量化飲食治療 采用“糖尿病臨床指南”及“糖尿病平衡膳食指南”飲食治療原則，依據(jù)患者身高、體質(zhì)量計(jì)算總熱量，制定個(gè)體化飲食處方，制定每人每天進(jìn)餐次數(shù)以及每餐食物攝入量，使每餐熱量保持科學(xué)分配(碳水化合物60%、脂肪25%、蛋白質(zhì)15%)，使總攝入熱量和消耗熱量保持動態(tài)平衡。限制鈉鹽的攝入，每天控制在6g以下，并要求低蛋白、低脂肪飲食，戒煙酒。

2.3.2 量化運(yùn)動 按患者個(gè)體特點(diǎn)，遵守質(zhì)量、規(guī)律、個(gè)別指導(dǎo)的科學(xué)運(yùn)動原則，指導(dǎo)患者每日運(yùn)動方式和運(yùn)動量，進(jìn)行各種活動，慢跑、散步、游泳等，肥胖病人要控制體重，盡量進(jìn)行有氧運(yùn)動。

2.3.3定期監(jiān)測患者每周測量血壓、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、體重;每1個(gè)月進(jìn)行尿微量蛋白檢測;每2個(gè)月檢測糖化紅蛋白、血脂、心電圖等指標(biāo)檢測。

2.3.4 藥物 根據(jù)每個(gè)病人的具體情況，選擇藥物種類，調(diào)整藥物劑量。

2.3.5 心理 保持愉快的心情，穩(wěn)定的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，綜合利用基本信息。

2.4.1 “糖尿病小屋”建設(shè) 糖尿病小屋是患者進(jìn)行登記、隨訪、教育及綜合管理的重要場所，社區(qū)醫(yī)院提供專門場地，通過配備相關(guān)設(shè)施，使其具備比較全面完整的系統(tǒng)功能。

2.4.2 建立《社區(qū)糖尿病高危人群登記表》和患者管理卡:對本社區(qū)發(fā)現(xiàn)的糖尿病高危人群建立《社區(qū)糖尿病高危人群登記表》，對糖尿病患者建立《社區(qū)糖尿病患者管理卡》，建檔時(shí)要保證資料的完整性和準(zhǔn)確性。

2.4.3 建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)管理對象的分類管理和及時(shí)跟蹤，逐步完成并發(fā)癥的篩查。

3 結(jié)果

本社區(qū)醫(yī)院實(shí)施糖尿病綜合防治管理四個(gè)月后，各指標(biāo)均有較明最的改善:空腹血糖平均下降1.8 mmol/L。;餐后 2h 血糖平均下降3.4 mmol/L;糖化血紅蚩白平均下降1.0%:總膽固醇平均下降0.6 mmol，/L;甘油三酯平均下降 0.3mmol/L;高密度脂蛋白平均上升0.06 mmol/L;低密度脂蛋白平均下降0.43mmol/L;收縮壓平均下降7 mm Hg:舒張壓平均下降5 mm Hg。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，除高密度脂蛋白無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P＞0.05)，其它各項(xiàng)指標(biāo)管理前后間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(見表1)。管理前后對糖尿病患者問卷調(diào)查結(jié)果有明顯改善(見表2)。

表1 糖尿病患者管理前后各生理指標(biāo)的比較

表2 管理前后對糖尿病患者問卷調(diào)查結(jié)果

4 討論

管理前調(diào)查結(jié)果表明許多糖尿病患者對糖尿病知識掌握程度偏低，很多病人把病情的治療完全依賴在藥物上，而對包括合理的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動、規(guī)律的檢測、心理輔導(dǎo)、機(jī)能康復(fù)、預(yù)防保健、生活護(hù)理和家庭關(guān)懷等措施，缺乏綜合管控。這樣對糖尿病的控制治療，尤其是對并發(fā)癥的預(yù)防帶來了極大的困難。通過社區(qū)糖尿病綜合防治管理，醫(yī)院、患者間的良性互動明顯改善。

定期隨訪，讓患者在精神上感到經(jīng)常有人關(guān)心，方便患者就醫(yī)，讓患者在家門口即能享受到專家服務(wù)。一對一個(gè)性化輔導(dǎo)，使患者自我管理水平提高，治療的依從性提高?；颊邔︶t(yī)護(hù)人員更加信任，醫(yī)護(hù)人員工作更有成就感。

總之，本研究結(jié)果顯示:社區(qū)糖尿病綜合防治管理結(jié)果顯著，通過對慢病患者的教育、病情的檢測、定期隨訪，有效地控制了疾病的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步降低了并發(fā)癥的發(fā)病率，減少了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)院的聲譽(yù)。