于江紅 王慧君

南方醫(yī)科大學(xué)附屬鄭州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,河南鄭州 450052

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFUs)是指糖尿病患者在下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染等因素共同作用下踝關(guān)節(jié)以下部位發(fā)生的潰瘍[1]。住院患者中DFUs的發(fā)生率約為4%～10%，糖尿病患者一生中發(fā)生DFUs的風(fēng)險(xiǎn)則高達(dá)25%[2]。由于DFUs可使糖尿病病情加重、惡化，其已成為糖尿病患者致殘和致死的重要原因之一，有報(bào)道稱DFUs患者的5年死亡率為43%～55%，DFUs截肢患者的死亡率則高達(dá)74%[3]。DFUs治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、療效差，給患帶來沉重的負(fù)擔(dān)和極大痛苦。目前，我國(guó)糖尿病發(fā)病率正呈逐漸增加趨勢(shì)，DFUs發(fā)生率隨之增加，而國(guó)內(nèi)尚缺乏專業(yè)DFUs治療師，對(duì)DFUs臨床特點(diǎn)及其高危因素認(rèn)識(shí)不夠，尋找科學(xué)的預(yù)防和治療DFUs的方法已成為當(dāng)今的一項(xiàng)重要課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年06月—2011年12月該院診治228例2型糖尿病患者的臨床資料，男126例，女102例，年齡39～82歲，平均(59.6±9.3)歲，病程 2～21 年，平均(8.1±4.8)年。 根據(jù)是否發(fā)生DFUs，將患者分為DFUs組和無 DFUs組；DFUs組 108例，男 56例，女 52 例，年齡 43～82 歲，平均(61.8±9.1)歲，病程 4～21 年，平均(8.9±5.1)年。 無 DFUs組 120例，男 66例，女 54例，年齡 39～80歲，平均(58.9±8.9)歲，病程 2～19 年，平均(7.6±4.6)年。 所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；排除有長(zhǎng)期慢性肝腎疾病、近期患有急性疾病、癌癥、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病以及其他內(nèi)分泌疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查 所有患者入院時(shí)做全面細(xì)致體格檢查和生命體征測(cè)量，于清晨空腹采集肘靜脈血，4℃靜置取上層血清，－20℃冰箱保存待檢。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，應(yīng)用日本日立公司7600～020全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血糖、肝功能、腎功能、血清總蛋白、血清白蛋白、電解質(zhì)和血脂；采用高壓液相法檢測(cè)血糖化血紅蛋白(HbA1c)。同時(shí)做周圍神經(jīng)病變相關(guān)檢查。采用Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DFUs組患者潰瘍程度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，皮膚淺表潰瘍；Ⅱ級(jí)，潰瘍深及肌腱；Ⅲ級(jí)，皮膚深層潰瘍，伴膿腫或骨髓炎；Ⅳ級(jí)，足趾壞疽；Ⅴ極，足大部分或全部壞疽。

1.2.2 參數(shù)記錄和比較 記錄患者性別、年齡、DM病程、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，空腹血糖、總蛋白(TP)、白蛋白(ALP)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和HbA1c檢測(cè)結(jié)果，以及下肢踝肱指數(shù)(ABI)、自主神經(jīng)功能、溫度覺、痛覺及觸覺的檢查結(jié)果。同時(shí)，記錄潰瘍誘因、部位、Wagner分級(jí)及治療結(jié)果。比較2組患者相關(guān)參數(shù)的差異，同時(shí)分析DFUs與相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以(s)表示。采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DFUs臨床特點(diǎn)

108例DFUs患者中，右足潰瘍62例，左足潰瘍32例，雙足潰瘍14例；單發(fā)潰瘍77例，多發(fā)潰瘍31；單純潰瘍81例，合并壞疽27例。無明確誘因48例，明確誘因60例，主要誘因包括燙傷、碰傷、擦傷、DM大皰病、瘙癢及鞋襪不適等。Wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)40例和Ⅴ極3例。治療結(jié)果：基本愈合16例、明顯好轉(zhuǎn)43例、無好轉(zhuǎn)32例和截肢17例；隨著Wagner分級(jí)的增加，患者的平均住院時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，潰瘍愈合情況越來越差，截肢率逐漸升高。

2.2 DFUs高危因素

DFUs組和無DFUs組患者相關(guān)參數(shù)比較見表1DFUs組患者年齡、病程、SBP、空腹血糖、HbA1c、自主神經(jīng)功能異常、溫度覺異常、痛覺異常及觸覺異常比例顯著高于無DFUs組 (P＜0.05)，而TP、ALP和下肢ABI顯著低于無DFUs組(P＜0.05)。2組患者在性別、DBP、TC和TG方面無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 2組患者相關(guān)參數(shù)比較（s）

表1 2組患者相關(guān)參數(shù)比較（s）

DFUs組無DFUs組t/χ2 P 108 120 56/52 66/54 0.1176 0.7317 61.8±9.1 58.9±8.9 2.431 0.0159 8.9±4.8 7.6±4.6 2.087 0.038 130.7±21.3 123.8±19.1 2.579 0.0105 89.4±12.3 86.9±11.6 1.579 0.1157 13.8±9.3 10.3±8.2 3.02 0.0028 61.0±9.3 65.5±9.8 3.546 0.0005 61.0±9.3 65.5±9.8 3.546 0.0005

DFUs組無DFUs組t/χ2 P 108 120 4.8±1.4 4.5±1.3 1.678 0.0948 1.9±0.8 1.7±0.7 1.116 0.2655 9.1±1.9 8.2±1.6 3.881 0.0001 9.1±1.9 8.2±1.6 3.881 0.0001 19.4 9.2 4.164 0.0414 29.6 10.8 11.518 0.0007 25.9 12.5 5.847 0.0156 22.2 7.5 8.799 0.003

多因素Logistic回歸分析顯示，自主神經(jīng)功能異常、痛覺異常、痛覺異常、觸覺異常、ABI水平進(jìn)入回歸模型，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中自主神經(jīng)功能異常、痛覺異常、痛覺異常和觸覺異常是DFUs的危險(xiǎn)因素，ABI水平是保護(hù)性因素。見表1。

3 討論

糖尿病足潰瘍(DFUs)是糖尿病患者最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，其引起的截肢已成為非外傷截肢的第1病因。糖尿病所引起的神經(jīng)病變、血管病變和免疫功能紊亂是DFUs發(fā)生的基本機(jī)制[5]。目前，有關(guān)DFUs的臨床特點(diǎn)和及其高危因素仍有爭(zhēng)議，如何有效處理DFUs對(duì)于臨床工作來說是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。

蔣鐵建等[6]研究顯示，DFUs患者年齡為(62.3±8.8)歲，糖尿病病程為(6.9±5.3)年，性別比接近1:1，單足病變占60%；多數(shù)患者合并有蜂窩織炎、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病周圍大血管病變；Wagner分級(jí)情況為Ⅰ級(jí)0、Ⅱ級(jí)32.86%、Ⅲ級(jí)30%、Ⅳ級(jí)32.86%和Ⅴ極4.28%。楊群英等[7]研究發(fā)現(xiàn)，DFUs多發(fā)生于老年患者，糖尿病的病程多超過5年；常見誘因包括燙傷、碰傷、擦傷、DM大皰病、釘子扎傷、瘙癢及鞋襪不適等，其中燙傷為其最常見的明確誘因；隨著Wagner分級(jí)的增加，患者的平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用逐漸延長(zhǎng)，足部潰瘍愈合情況越來越差，截肢率逐漸升高。本研究發(fā)現(xiàn)，DFUs患者單足病變87%，左/右足之比接近1:2；單發(fā)潰瘍71.3%，單純潰瘍75%；明確誘因55.6%，主要誘因包括燙傷、碰傷、擦傷及DM大皰病等；Wagner分級(jí)中Ⅱ～Ⅳ級(jí)比例較高，55.6%患者經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，但隨著Wagner分級(jí)的增加，患者的平均住院時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，潰瘍愈合情況越來越差。

崔國(guó)敏等[8]報(bào)道稱，糖尿病病程、高血糖、低蛋白血癥及足部受力過多和壓迫是DFUs發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Bechert等[9]研究證實(shí)，患者年齡、病程及糖尿病周圍神經(jīng)病變是DFUs發(fā)生最常見和最重要的危險(xiǎn)因素。郝兆虎等[10]研究表明，患者年齡、貧血、潰瘍深度、感染、骨髓炎、糖尿病外周神經(jīng)病變、壞疽和血流灌注是影響DFUs愈合的危險(xiǎn)因素，回歸分析示骨髓炎、血流灌注、壞疽是影響愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊群英等[7]研究顯示，DFUs患者在年齡、病程、SBP、HDL－C、TP、ALP、下肢 ABI、自主神經(jīng)功能異常、溫度覺異常、痛覺異常及觸覺異常方面與糖尿病患者存在明顯差異，自主神經(jīng)功能異常、痛覺異常、痛覺異常和觸覺異常是DFUs的危險(xiǎn)因素，ABI水平是保護(hù)性因素。本研究發(fā)現(xiàn)，DFUs組患者年齡、病程、SBP、空腹血糖、HbA1c、自主神經(jīng)功能異常、溫度覺異常、痛覺異常及觸覺異常比例顯著高于無DFUs組，TP、ALP和下肢ABI顯著低于無DFUs組；自主神經(jīng)功能異常、痛覺異常、痛覺異常和觸覺異常是DFUs的危險(xiǎn)因素，ABI水平是保護(hù)性因素；與上述研究結(jié)果相似，提示DFUs可能年齡、病程、空腹血糖、HbA1c、TP、ALP、神經(jīng)病變和血管病變有關(guān)。

綜上所述，DFUs患者具有一定自身特征性；患者年齡、病程、空腹血糖、HbA1c、TP、ALP、神經(jīng)病變和血管病變可能與DFUs發(fā)生有關(guān)。自主神經(jīng)功能異常、痛覺異常、痛覺異常和觸覺異常是DFUs的危險(xiǎn)因素，ABI水平是保護(hù)性因素。

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