宋傳黎 代勝云 孫淑梅

山東省即墨市中醫(yī)醫(yī)院普外科，山東即墨 266200

膽囊具有一定的生理功能,但其解剖變異和復(fù)雜病理變化使膽囊切除術(shù)具有潛在危險(xiǎn)性,如醫(yī)源性膽道損傷等。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是現(xiàn)代電子技術(shù)與生命科學(xué)結(jié)合產(chǎn)物,以其具備創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而成為手術(shù)治療膽囊疾病的首選。2009年1月—2011年1月，我院共順利進(jìn)行LC480例，現(xiàn)總結(jié)體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)研究對象共680例，為擬行膽囊切除術(shù)患者。其中男320例,女360例，年齡18～70歲,平均46歲，病程6個(gè)月—25年。臨床診斷患有慢性有/無結(jié)石性膽囊炎270例，萎縮性膽囊炎58例，膽囊膽固醇沉積癥47例，膽固醇息肉23例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作40例，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石42例。其中140例患者伴有糖尿病、冠心病等并發(fā)癥，15例有腹部手術(shù)病史。按隨機(jī)分組原則，將患者隨機(jī)分為480例觀察組及200例對照組。這兩組患者中病情、年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

觀察組患者采用LC，行復(fù)合全身麻醉。術(shù)前給患者置胃管、尿管，取仰臥位,頭高腳低。左側(cè)傾斜20°，臍孔下緣做穿刺，以CO2建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg。以4穿刺孔法行手術(shù)，解剖膽囊三角，分離并切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，電凝止血，膽囊自劍突下取出。切口采用埋入式縫合法，勿需拆線，且有美容效果。對照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組480例中獲LC成功472例,成功率為98.33%。手術(shù)時(shí)間30～120 min,平均45 min,術(shù)后住院 2～4d。 無膽漏、膽管受損等并發(fā)癥。2組對比結(jié)果見表1。

表1 2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（s）

表1 2組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（s）

注：與對照組比較，P＜0.05。

手術(shù)時(shí)間（min）住院天數(shù)（d）術(shù)后體溫異常（%）應(yīng)用止痛劑（%）48±21.35 6.5±3.23 49.26 32.7 65.5±30.1 11.2±4.3 76.28 89.2

3 討論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)適應(yīng)證廣、操作安全、治療徹底,但是具有組織損傷大、手術(shù)時(shí)間長、患者痛苦大等缺點(diǎn)。而LC是新的手術(shù)方式，經(jīng)腹腔鏡在電視熒光圖像顯示下完成的微創(chuàng)手術(shù)，具有對胃腸干擾小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且具有美容效果等優(yōu)點(diǎn),為手術(shù)治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

（1）術(shù)者應(yīng)克服一味追求LC成功率，要有高度責(zé)任感：術(shù)者應(yīng)根據(jù)病情，術(shù)中具體解剖信息及時(shí)掌握中轉(zhuǎn)開腹標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)存在僥幸心理,膽管損傷一經(jīng)發(fā)現(xiàn),應(yīng)及時(shí)有效處理 ,減輕患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（2）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證是保證手術(shù)質(zhì)量的重要前提?；加袉渭兡懩壹膊】墒中g(shù)者均可行LC治療。對于適應(yīng)證掌握不能絕對化,應(yīng)視醫(yī)院整體水平、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及其操作能力而定，術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，查看B超檢查將有助于LC成功率。

（3）膽囊三角的處理：膽囊三角是LC成功的關(guān)鍵。應(yīng)明確“三管一壺一孔”解剖關(guān)系。分離膽囊三角時(shí)，應(yīng)少量多次鉤起,辨清膽囊動(dòng)脈,確認(rèn)后鈦夾凝斷。因膽囊動(dòng)脈較粗不能確認(rèn)者電凝即可。尤其注意膽囊三角以外的動(dòng)脈，存在進(jìn)入膽囊三角的潛在風(fēng)險(xiǎn)。通過本實(shí)驗(yàn)我們總結(jié)：自從膽囊后三角處進(jìn)入解剖膽囊三角，可以更好的顯露鏡下解剖關(guān)系，便于手術(shù)操作，減少膽管損傷。

（4）術(shù)中并發(fā)癥：①膽管損傷：LC引起膽管損傷的原因：解剖變異，如迷走右肝管，行走異常的膽囊動(dòng)脈；操作不當(dāng)，如術(shù)中過度牽引使膽總管成角，誤當(dāng)膽囊管；膽漏：其發(fā)生原因由鈦夾脫落,副肝管損傷所致。②胃腸損傷的預(yù)防：十二指腸損傷是LC最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本組有25例十二指腸損傷，為器械暴露膽總管時(shí)因壓迫十二指腸前壁不當(dāng)。故此認(rèn)為：術(shù)前胃腸減壓可以有效的減輕胃腸脹氣，采用全身麻醉可使腹肌松弛，利于更好的擴(kuò)展腹腔內(nèi)空間，便于顯露手術(shù)視野，減少術(shù)中損傷。③術(shù)中出血問題：術(shù)中發(fā)生出血原因較多，但多見于膽囊三角解剖不清和膽囊水腫粘連。在手術(shù)中出現(xiàn)出血，術(shù)者應(yīng)保持術(shù)野清晰，邊沖洗邊吸引，更要注意在看清出血部位后電凝，禁止在血中亂用電凝。④中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)問題：在手術(shù)中，手術(shù)操作者發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重、解剖關(guān)系不清等變故，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是LC的延伸，是為了更好保護(hù)患者。本組中，有8例患者行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，從而很好地避免嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，LC因具有手術(shù)開口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，從而深受廣大患者的好評。故此術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)者具備熟練的技術(shù)操作，這樣才能更好的提高LC成功率，為治療膽囊良性疾病提供一種安全且可靠的方法。

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