王秀玲

江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 南昌 300006

在醫(yī)院越來越注重信息化建設(shè)的今天，電子病歷在臨床上的應(yīng)用已是醫(yī)院管理的必然趨勢(shì)。美國(guó)總統(tǒng)喬治·W·布什早在對(duì)眾議院的年度國(guó)情咨文中，就提倡升級(jí)醫(yī)療信息技術(shù)建設(shè)。他認(rèn)為將健康記錄計(jì)算機(jī)化，可以避免嚴(yán)重的醫(yī)療事故，降低費(fèi)用，提高醫(yī)療水平。為此，美國(guó)制訂了一份計(jì)劃，以確保大多數(shù)美國(guó)人在今后10年內(nèi)擁有電子健康記錄。該計(jì)劃將致力于解決全國(guó)醫(yī)療體系長(zhǎng)期存在的問題，諸如可以預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)、參差不齊的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用。電子病歷涉及到醫(yī)務(wù)人員的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過程，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)之間不集成，不能適應(yīng)不同醫(yī)務(wù)人員的特殊需求。特別是中醫(yī)的電子病歷像手寫病歷一樣，要求更全面，更系統(tǒng)，除了主流醫(yī)學(xué)電子病歷的要求外，在采集病史，中醫(yī)檢查和寫作要求，符合需求的臨床中醫(yī)病學(xué)的要求[1]。本文旨在全面、客觀地探討我院開發(fā)中醫(yī)電子病歷的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)和來自外部環(huán)境的機(jī)會(huì)、威脅，為系統(tǒng)開發(fā)提供技術(shù)支撐，并期待與同行進(jìn)行交流。

1 中醫(yī)電子病歷的技術(shù)流程

中醫(yī)電子病歷開發(fā)和應(yīng)用系統(tǒng)提供將患者詳細(xì)病例信息，以結(jié)構(gòu)化形式存儲(chǔ)，提供患者病歷首頁(yè)、入院信息、病程記錄、檢查資料等信息的錄入、修改、查詢、統(tǒng)計(jì)功能，從而提高醫(yī)生書寫電子病歷速度、規(guī)范電子病歷格式、提供醫(yī)學(xué)科研詳細(xì)數(shù)據(jù)[2-3]。而患者也可以通過注冊(cè)查詢?nèi)朐褐委煹倪^程，并對(duì)治愈過程和治愈結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)或與主治醫(yī)生進(jìn)行交流、反饋，使整個(gè)治療過程更加信息化、透明化。

2 綜合評(píng)估與分析

中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的特色就是在中醫(yī)院使用的，符合中醫(yī)臨床記錄特點(diǎn)，滿足所有的醫(yī)療、護(hù)理和管理需求的計(jì)算機(jī)病歷。同時(shí)中醫(yī)電子也是中醫(yī)臨床信息的采集系統(tǒng)、是中醫(yī)臨床研究工作站建立的基礎(chǔ)，是中醫(yī)現(xiàn)代研究的基礎(chǔ)與主要工具。總之，中醫(yī)電子病歷除具有一般電子病歷的特征外，還具有其特殊的作用與地位[4]。中醫(yī)電子病歷還需包括四診、辨病辨證、中醫(yī)處方、中醫(yī)診斷等具有中醫(yī)特色的內(nèi)容。如中醫(yī)的病案首頁(yè)，它具有西醫(yī)的所有內(nèi)容，另外又增加了中醫(yī)的診斷信息[5]。

綜合評(píng)估與分析方法是一種企業(yè)（單位）的內(nèi)部分析方法，即根據(jù)企業(yè)（單位）自身的既定內(nèi)在條件進(jìn)行分析，找出企業(yè)（單位）的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)及核心競(jìng)爭(zhēng)力之所在，其中，S代表“strength”（優(yōu)勢(shì)），W 代表“weakness”（弱勢(shì)），O 代表“opportunity”（機(jī)會(huì)），T 代表“threat”（威脅），其中，S、W 是內(nèi)部因素，O、T是外部因素。見圖1。

圖1 SWOT分析示圖

2.1 優(yōu)勢(shì)分析（strength）

2.1.1 人力資源優(yōu)勢(shì)

我院信息科有一定的參與軟件開發(fā)、數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)、OA辦公系統(tǒng)、單位網(wǎng)站，并對(duì)PKI理論進(jìn)行深入研究的優(yōu)勢(shì)，有著良好的理論基礎(chǔ)和很強(qiáng)的技術(shù)實(shí)力。

2.1.2 技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)

2.1.2.1 分頁(yè)打印 中醫(yī)院在患者住院過程中的一些經(jīng)驗(yàn)表明，中醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)根據(jù)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)，經(jīng)常錄入或修改病程記錄。軟件會(huì)提供分頁(yè)打印功能，醫(yī)生只需打印被修改的該頁(yè)就可以了。

2.1.2.2 分行打印 醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)提供了分行打印功能，如果沒有用完的紙張放入打印機(jī)再次打印，光標(biāo)插入需繼續(xù)打印的行，右鍵單擊“從該行開始打印”，系統(tǒng)則自動(dòng)接著前面的內(nèi)容繼續(xù)打印。

2.1.2.3 專用編輯器 因中醫(yī)病歷病程長(zhǎng)，內(nèi)容多，需輸入大量的內(nèi)容。系統(tǒng)提供專用編輯器，用戶可以自行調(diào)整輸入界面、報(bào)表格式等。

2.2 弱勢(shì)分析（weakness）

2.2.1 法律效力問題

自從2000年左右中國(guó)的醫(yī)院開始使用電子病歷，電子病歷在法律上嚴(yán)格地講一直是處于非法的地位。電子病歷作為醫(yī)患糾紛中的重要證據(jù)，一旦鬧上法庭，醫(yī)院很可能因?yàn)殡娮硬v的合法性，不能成為呈堂證供而敗訴。這種法律制度的滯后使得包括前面所述的安全等問題遲遲沒法解決，并且出現(xiàn)了電子病歷紙質(zhì)化的無奈現(xiàn)象。

2.2.2 電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)問題

電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用主要的推動(dòng)力是院內(nèi)臨床業(yè)務(wù)的需求。主要考慮是電子病歷在各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的應(yīng)用問題。從當(dāng)前醫(yī)院之間的利益格局而言，醫(yī)院本身沒有電子病歷共享的自發(fā)動(dòng)力。所以在過去的十年中，電子病歷實(shí)體內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)一直沒有很大的進(jìn)展。

2.3 機(jī)遇分析（opportunity）

建立一個(gè)全國(guó)性醫(yī)療體制的時(shí)代已經(jīng)到來，21世紀(jì)醫(yī)療體制的六大目標(biāo)：安全、效益、以患者為中心、及時(shí)、效率和公平性，而電子病歷技術(shù)的應(yīng)用對(duì)上述的六大目標(biāo)都能起到提高質(zhì)量的作用，并且在重新制訂建立醫(yī)療體制上將起中心作用。隨著醫(yī)療改革的全面推進(jìn)，人民健康保健需求越來越高，全社會(huì)都期盼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)科室管理和質(zhì)量控制，應(yīng)用電子病歷和臨床路徑來規(guī)范醫(yī)療行為，對(duì)保證患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)和控制費(fèi)用尤其重要。

我國(guó)衛(wèi)生部先后公布了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》等條例，國(guó)家中醫(yī)藥管理局[國(guó)中醫(yī)藥發(fā)（2010）18號(hào)文]也公布了《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》條例，也出臺(tái)了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》。以上條例的出臺(tái)為各地推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，配合公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作做出具體規(guī)范，使電子病歷系統(tǒng)正式走向舞臺(tái)，為日后我院中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)計(jì)和使用提供了政策支持以及相關(guān)資金的配套支持，從而解決了發(fā)展電子病歷系統(tǒng)的后顧之憂[6]。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)分析（threat）

電子病歷的數(shù)據(jù)庫(kù)中包含了患者的大量信息和個(gè)人隱私，因此，制訂相關(guān)保密規(guī)章制度十分必要。把保護(hù)患者隱私和信息作為維護(hù)患者權(quán)利，實(shí)行人性化管理，提高患者滿意度的重要內(nèi)容去看待；醫(yī)院信息部門作為信息管理部門，匯集大量患者信息，一定要嚴(yán)格管理，絕對(duì)禁止轉(zhuǎn)讓銷售等不法行為，實(shí)行院內(nèi)外網(wǎng)絡(luò)的物理隔離，不能夠成為藥商統(tǒng)計(jì)資料、廠家營(yíng)銷信息，所以應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的病歷檔案的管理；醫(yī)院服務(wù)部門要把患者信息安全作為提高服務(wù)滿意度的內(nèi)容之一，一方面盡可能實(shí)行醫(yī)院信息公開以滿足患者需要，另外也要從各流程環(huán)節(jié)把好患者信息安全關(guān)，如病歷不能隨便借、化驗(yàn)報(bào)告不能隨便丟、電腦需要加密碼、重點(diǎn)敏感信息要加強(qiáng)保密、員工不能隨便把患者信息帶離醫(yī)院。

3 對(duì)策與建議

3.1 CA認(rèn)證方式的改進(jìn)

USB卡的方式已經(jīng)足夠方便，但是頻繁地插拔USB KEY依然遭到一些用戶的抵觸。是否能考慮其他方式來實(shí)行認(rèn)證，如開發(fā)藍(lán)牙無線技術(shù)的認(rèn)證方式，或者用戶手機(jī)安裝軟件獲得口令方式來認(rèn)證，或者刷卡等方式。當(dāng)然，不論何種認(rèn)證方式，關(guān)鍵是方便用戶的同時(shí)又能提高安全性。

3.2 實(shí)現(xiàn)“電子型“存儲(chǔ)

為解決“電子型”與“紙張型”并用給管理及操作者帶來不便，建議提高數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性，如雙機(jī)熱備、異地備份數(shù)據(jù)等多重?cái)?shù)據(jù)備份的方式，實(shí)現(xiàn)單一的真正意義上的“電子型”的電子病歷，摒棄“紙張型”的傳統(tǒng)管理模式。

3.3 USB KEY權(quán)限管理設(shè)定

對(duì)于忘記密碼的USB KEY，建議省數(shù)字認(rèn)證中心將密碼重置的權(quán)限授權(quán)給醫(yī)院信息科，當(dāng)操作者忘記密碼時(shí)，通過醫(yī)院的信息科就能解決，有利于工作及時(shí)開展。

3.4 提高電子病歷安全性

文件的修改時(shí)間是依據(jù)系統(tǒng)時(shí)間來調(diào)整的，但系統(tǒng)時(shí)間很容易被修改，所以文件的修改時(shí)間并不可靠。為了防止電子病歷被隨意篡改，我們?cè)谖募蛏蠑?shù)字“時(shí)間戳”。所以，為了有效控制電子簽名的不可否認(rèn)性，防止在電子簽名的時(shí)間上做手腳實(shí)施不法攻擊的事件發(fā)生，還要建立能夠驗(yàn)證電子數(shù)據(jù)收發(fā)時(shí)間真實(shí)性的時(shí)間戳中心[7]。

4 結(jié)論

實(shí)現(xiàn)中醫(yī)領(lǐng)域的電子病歷必須體現(xiàn)中醫(yī)特色，滿足中醫(yī)臨床工作需要，在《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》基礎(chǔ)上，具有反映中醫(yī)臨床診療活動(dòng)、開展中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)及科研等功能。筆者認(rèn)為，目前，取代紙張病歷不是發(fā)展電子病歷的唯一目標(biāo)，其核心價(jià)值是滿足臨床診療現(xiàn)場(chǎng)的信息需求及能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策，這就對(duì)電子病歷系統(tǒng)提出了更高的要求，無論是電子病歷與電子病歷系統(tǒng)的概念與聯(lián)系，電子病歷的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)化，電子病歷系統(tǒng)的內(nèi)涵與外延等都需要進(jìn)一步研究。

[1]楊學(xué)斌.病歷管理與病歷書寫規(guī)范使用手冊(cè)（上卷）：精神科住院病歷[M].長(zhǎng)春：吉林?jǐn)z影出版社，2002：361-372.

[2]陳浩，王敏.新技術(shù)在電子病歷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生信息，2002，11（1）：256-259.

[3]莊軍，郭平，周楊，等.電子病歷數(shù)據(jù)預(yù)處理技術(shù)[J].計(jì)算機(jī)科學(xué)，2007，34（3）：141-144.

[4]朱旭祥.病區(qū)醫(yī)生工作站在中藥配方中的應(yīng)用[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2006，17（5）：874-875.

[5]張湘菊，魏丹蕾.具有中醫(yī)特色的整體化電子病歷系統(tǒng)在我院的應(yīng)用[EB/OL].http：//wenku.baidu.com/view/f9792a23482fb4daa58d4b26.html.

[6]李小華，劉堅(jiān)，劉曉輝，等.基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)的建立[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4（11）：63-65.

[7]鐘文榮，趙彥昌.數(shù)字時(shí)間戳與電子文件的真實(shí)性[EB/OL].http：//weilaiwansui.blog.hexun.com/741562_d.html.2005-08-13.