周石保 邢文峰

解放軍198醫(yī)院，湖南 郴州 423000

抗菌藥物作為醫(yī)院使用最為廣泛的藥品之一，為各類藥品排行首位，由于現(xiàn)階段我國濫用抗菌藥物較為嚴(yán)重，從而導(dǎo)致感染細(xì)菌變遷，其耐藥率也明顯上升，不但導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用增加，而且使患者感染性疾病的發(fā)病率以及病死率也明顯增加[1-2]。為提高對(duì)醫(yī)院抗菌藥物圍術(shù)期使用的合理性，筆者對(duì)我院近3年的手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物的使用途徑以及用藥時(shí)機(jī)進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2009年1月～2011年12月接受手術(shù)治療的患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，圍術(shù)期抗菌藥物的使用均通過靜脈給藥。2009年調(diào)查病例數(shù)為982例，其中，男582例，女 400 例；年齡 12～78 歲，平均（43.9±12.1）歲；來自科室：普外科82例，骨一科225例，骨二科130例，骨三科145例，手足外科102例以及五官科198例。2010年調(diào)查病例數(shù)為1 328例，其中，男818例，女 510例；年齡 11～79歲，平均（45.9±13.2）歲；來自科室：普外科 128 例，骨一科 355 例，骨二科300例，骨三科245例，手足外科89例以及五官科211例。2011年調(diào)查病例數(shù)為1 628例，其中，男982例，女646例；年齡 11～79 歲，平均（44.5±14.3）歲；來自科室：五官科 228 例，骨科510例，婦產(chǎn)科300例，神經(jīng)外科190例，胸外科138例以及普外科262例。三組患者在年齡、性別、所在科室以及合并并發(fā)癥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

調(diào)查病歷中如下項(xiàng)目，包括患者的一般情況：性別、年齡、診斷以及出入院時(shí)間、所在科室、手術(shù)方式等；用藥情況：抗菌藥物的名字、單次劑量、劑型、總用藥量以及用藥時(shí)間、不良反應(yīng)等。記錄并計(jì)算如下指標(biāo)：限定日劑量（DDD）是指當(dāng)一種藥物用于它的主要適應(yīng)證時(shí)，假定的成人每日平均維持治療劑量。限定日劑量數(shù)（DDDs）是指以限定日劑量為單位的某藥品的消耗量，反映的是用藥頻度的大小，因此DDDs=總用藥量/該藥的DDD值。藥品利用指數(shù)（DUI）=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)[3]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)主要采用《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)》進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。①合理：患者有感染的存在，對(duì)患者進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，其中中性粒細(xì)胞數(shù)量＞75%，藥物選擇適當(dāng)，細(xì)菌對(duì)藥物敏感，且未使用慎用以及禁用藥物，給藥劑量以及選藥方法合理，患者無配伍錯(cuò)誤等，患者療程癥狀以及體征消失后繼續(xù)使用3～5 d，預(yù)防給藥采用圍手術(shù)治療方案即在術(shù)前1 h至術(shù)后3 d實(shí)施。②基本合理：患者有相對(duì)適應(yīng)證，但感染未能確診，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，或中性粒細(xì)胞數(shù)量＞75%，藥物選擇適當(dāng)，細(xì)菌對(duì)其敏感度較高，但應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎用藥，且未發(fā)生不良后果，患者常規(guī)感染癥狀、體征消失后用藥5～7 d，預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)在術(shù)后至術(shù)后7 d。預(yù)防用藥時(shí)間一般為3～9 d，且無不良反應(yīng)。③不合理：患者接受治療后無適應(yīng)體征，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物有明顯的耐藥性，患者對(duì)藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者在感染以及體征消失后繼續(xù)給藥時(shí)間大于7 d，預(yù)防給藥在術(shù)前1 d以及術(shù)后8 d繼續(xù)給藥[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析；抗菌藥物聯(lián)合使用情況比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)，抗菌藥物使用合理情況比較采用結(jié)果變量為有序變量的單向有序R×C列聯(lián)表資料的秩和檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 我院2009～2011年抗菌藥物的使用情況

結(jié)果顯示，青霉素、頭孢拉定、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢唑肟、阿奇霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢唑啉是抗菌藥物總用量最高的前10組藥物。見表1。

表1 我院2009～2011年抗菌藥物總用量排序

2.2 我院2009～2011年抗菌藥物聯(lián)合使用以及合理性評(píng)價(jià)

結(jié)果顯示，2009、2010、2011年的抗菌藥物聯(lián)合使用情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2011年的抗菌藥物使用的合理情況顯著優(yōu)于2009、2010年（P＜0.05），2010年的抗菌藥物使用的合理情況顯著優(yōu)于2009年（P＜0.05）。見表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況分析

結(jié)果顯示，療程過長(zhǎng)、頻繁換藥、重復(fù)用藥、選藥不當(dāng)是抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)。見表3。

3 討論

外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是為了預(yù)防患者感染以及切口污染等。王陸玲等[6]研究指出，即使為Ⅰ類切口，也難以保證不被其他途徑所帶來的細(xì)菌所污染，從而需要對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用，達(dá)到預(yù)防切口感染的目的。圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的主要方法是在患者進(jìn)入手術(shù)室前對(duì)患者進(jìn)行靜脈推注抗菌藥物，當(dāng)患者進(jìn)行手術(shù)切皮時(shí)，抗菌藥物在血液以及組織中均保持較好的濃度，從而抑制細(xì)菌的繁殖；當(dāng)患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)到3 h以上時(shí)，則需要在術(shù)中進(jìn)行推加劑量，從而使患者有足夠濃度的抗菌藥物抑制甚至殺滅侵入組織以及血液中的細(xì)菌[7]。劉雙喜等[8]指出預(yù)防使用抗菌藥物需要保持連續(xù)性，在術(shù)前以及術(shù)后保持的藥品一致，同時(shí)需對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而避免造成藥物的浪費(fèi)，因此在臨床工作過程中，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)避免過分依賴抗菌藥物而忽視外科無菌原則的處理。Herold等[9]指出不合理的聯(lián)合用藥、頻繁換藥可使細(xì)菌的耐藥性增加，其不但增加患者術(shù)后的危害，而且對(duì)患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和加重患者對(duì)藥物的代謝負(fù)荷，甚至出現(xiàn)高耐藥病菌株的產(chǎn)生，并爆發(fā)院內(nèi)流行。

在本研究中，筆者先分析了抗生素使用總量的情況，結(jié)果顯示2009～2011年，我院抗菌藥物使用總量最高的前10位藥物分別為青霉素、頭孢拉定、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢唑肟、阿奇霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮、頭孢唑啉。然后再分析上述3年里抗生素的聯(lián)合使用情況與合理使用情況，結(jié)果顯示2009～2011年的抗菌藥物聯(lián)合使用情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2011年抗菌藥物使用的合理情況顯著優(yōu)于2009、2010年（P＜0.05），2010年抗菌藥物使用的合理情況顯著優(yōu)于2009年（P＜0.05）。分析其原因，主要是我院在2011年開始對(duì)醫(yī)院抗菌藥物進(jìn)行質(zhì)控管理，從而提高醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的使用管理。這些舉措不但有利于醫(yī)院整體管理抗菌藥物的使用情況，而且還有利于醫(yī)院建立抗菌藥物使用的規(guī)范化、制度化模式，從而達(dá)到醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的宏觀調(diào)控。因此筆者認(rèn)為對(duì)醫(yī)院圍術(shù)期使用抗菌藥物管理，可改善醫(yī)院圍術(shù)期用藥不合理的情況。最后，筆者分析了抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)，結(jié)果顯示療程過長(zhǎng)、頻繁換藥、重復(fù)用藥、選藥不當(dāng)是抗菌藥物不合理使用的主要表現(xiàn)。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的原因，筆者認(rèn)為在圍術(shù)期使用抗菌藥物進(jìn)行治療時(shí)需要遵循以下幾個(gè)原則：①嚴(yán)格掌握患者抗菌藥物的使用適應(yīng)證，對(duì)于未能明確是否為細(xì)菌感染或者輕微感染的患者可依靠患者的免疫抵抗能力進(jìn)行處理，而不使用常規(guī)抗菌藥物，嚴(yán)格對(duì)“預(yù)防性使用”的控制。②抗菌藥物應(yīng)當(dāng)足量使用，同時(shí)避免頻繁更換，3 d內(nèi)若未能觀察到療效，可進(jìn)行更換，同時(shí)使用時(shí)間不應(yīng)超過2周。③抗菌藥物的選擇應(yīng)當(dāng)具有針對(duì)性，并減少廣譜抗菌藥物的使用，同時(shí)限制使用“包圍療法”[10]。④嚴(yán)格遵循階梯型用藥，避免一開始就使用新型或者高效抗菌藥物。

表2 我院2009～2011年抗菌藥物聯(lián)合使用以及合理性評(píng)價(jià)[n（%）]

表3 抗菌藥物不合理使用情況分析[n（%）]

總之，臨床圍術(shù)期如何控制使用抗菌藥物其困難較多，但總體而言，嚴(yán)格遵守抗菌藥物的使用原則，可降低抗菌藥物的濫用，降低細(xì)菌耐藥性的增加。

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