黃文忠 何 亞

重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401120

由于胸部解剖的特點(diǎn)，胸外科手術(shù)需撐開肋間隙或切斷肋骨，胸壁和肋間神經(jīng)創(chuàng)傷大，加之術(shù)后監(jiān)護(hù)管道和引流管較多等因素，相比其他外科手術(shù)，胸外科術(shù)后患者的疼痛和不適感更劇烈[1]。有資料表明[2]，20%～80%的胸外科術(shù)后患者會發(fā)生中度以上疼痛。近年來，隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，如何減輕術(shù)后患者痛苦，提高舒適度日益被關(guān)注。本文采用隨機(jī)對照研究方法，探討目前臨床上常用的兩種鎮(zhèn)痛方式對胸外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及舒適度的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2011年6月我院收治的ASA分級Ⅰ～Ⅱ級胸外科手術(shù)患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行開胸手術(shù)的術(shù)后48 h內(nèi)的患者；②患者無嚴(yán)重心、肺疾病，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；③意識清楚，能正確理解調(diào)查問卷，無精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無吸毒史、阿片類藥物成癮史及耐藥病史；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，自愿參加本研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入病例按1∶1比例分為I組和E組，每組35例，兩組患者性別、年齡、體重、疾病類型和手術(shù)方式經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2 方法

兩組患者均在拔除氣管插管后接鎮(zhèn)痛泵開始術(shù)后鎮(zhèn)痛，I組患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），泵內(nèi)藥物配方為布托啡諾0.15 mg/kg+生理鹽水至100 mL。E組患者采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），泵內(nèi)藥物配方為布托啡諾0.08 mg/kg+羅哌卡因180 mg+生理鹽水至100 mL。兩組均采用負(fù)荷量加持續(xù)輸注（LCP）模式給藥：維持量2 mL/h，自控單次量0.5 mL，鎖定時間15 min。術(shù)前用統(tǒng)一的指導(dǎo)語介紹PCIA、PCEA的使用方法、意義及注意事項(xiàng)。

1.3 效果評價

1.3.1 鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜 記錄兩組患者術(shù)后 6、12、24、36、48、72 h的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）[3]，0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～7分為中度痛，8～10分為劇烈痛；鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分法[4]，1分不安靜、煩躁；2分安靜合作；3分嗜睡能聽從指令；4為睡眠狀態(tài)、可喚醒；5分呼吸反應(yīng)遲鈍；6分深睡，不可喚醒。以2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.3.2 不良反應(yīng) 記錄兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)嗜睡、惡心嘔吐和瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.3 舒適度 記錄兩組患者術(shù)后24、48 h的舒適度評分。采用Kolcaba簡化的舒適狀況量表評價[5]，包括生理、心理、社會和環(huán)境四個領(lǐng)域，＜60分為低度舒適，60～90分為中度舒適，＞90分為高度舒適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分比較

E組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分均低于I組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分比較（，分）

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評分比較（，分）

組別 例數(shù) 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h I組 E組35 35 t值P值3.37±1.21 3.16±1.13 0.89＞0.05 3.10±1.30 2.97±1.25 0.67＞0.05 2.82±1.15 2.60±1.01 0.45＞0.05 2.52±1.17 2.34±1.16 0.32＞0.05 2.15±1.3 1.97±1.08 1.01＞0.05 1.86±0.76 1.67±0.80 0.76＞0.05

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜效果比較

E 組鎮(zhèn)靜滿意率為 94.29%（33/35），I組為 65.71%（23/35），兩組鎮(zhèn)靜滿意率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜效果比較[n（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

E組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%（3/35），I組為34.29%（12/35），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 4。

2.4 兩組術(shù)后舒適度評分比較

E組術(shù)后24、48、72h的舒適度評分均明顯高于I組（P＜0.05），其中生理和心理領(lǐng)域在上述時間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），而社會和環(huán)境差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

由于胸部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，胸外科術(shù)后患者舒適度較差，且影響因素眾多。朱麗霞等[6]報道，疼痛是影響胸外科術(shù)后患者舒適度的首要因素。疼痛不僅給患者帶來極大痛苦，還會引起心率加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，尤其對老年患者，易發(fā)生心血管意外。而術(shù)后鎮(zhèn)痛無疑可減輕患者痛苦，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。PCIA和PCEA是目前臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，但哪一種方式能夠給予胸外科術(shù)后患者更高的舒適度，目前仍缺乏相關(guān)研究。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）

表5 兩組術(shù)后舒適度評分比較（，分）

表5 兩組術(shù)后舒適度評分比較（，分）

時間 組別 生理 心理 社會 環(huán)境 評分24 h I組E組t值P值48 h I組E組t值P值72 h I組E組t值P值6.21±4.82 10.21±4.52 4.12＜0.05 10.72±2.22 14.44±1.85 4.03＜0.05 12.13±2.65 17.24±2.02 4.26＜0.05 17.72±3.21 21.51±3.56 3.93＜0.05 20.76±2.41 24.94±2.12 3.97＜0.05 22.75±2.25 27.33±2.87 4.05＜0.05 22.72±2.75 23.77±2.82 1.02＞0.05 24.62±1.84 25.86±2.04 0.97＞0.05 25.72±2.26 26.77±2.71 0.89＞0.05 22.11±2.87 23.10±2.84 1.23＞0.05 25.35±1.96 27.22±1.94 1.11＞0.05 28.34±2.31 30.36±2.15 1.81＞0.05 70.81±5.72 79.71±4.55 4.92＜0.05 81.37±3.22 90.35±4.55 4.90＜0.05 90.31±1.57 96.33±1.06 4.35＜0.05

研究表明[7-9]，術(shù)后舒適度與時間密切相關(guān)，隨著術(shù)后時間的延長，傷口逐漸愈合，疼痛逐漸減輕，患者的舒適感逐漸提高。黃荔紅等[10]調(diào)查顯示，88%的胸外科手術(shù)患者主訴術(shù)后24 h為最不舒適時間，其次為48～72 h。隨著健康觀念、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和整體護(hù)理的發(fā)展，舒適的概念也不斷演變，除生理外，心理、社會和環(huán)境對舒適度的重要性也已得到公認(rèn)。Kolcaba簡化舒適量表共28項(xiàng)，包含生理5項(xiàng)、心理10項(xiàng)、環(huán)境7項(xiàng)、社會6項(xiàng)，證實(shí)有較好的信度、效度、反應(yīng)度，適用于外科患者[11]。因此，本研究圍繞生理、心理、社會和環(huán)境四方面探討PCIA和PCEA對胸外科患者術(shù)后72 h的鎮(zhèn)痛效果及舒適度的影響。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明PCIA和PCEA均能有效鎮(zhèn)痛。但結(jié)果同時顯示，PCEA的鎮(zhèn)痛滿意率顯著高于PCIA（P＜0.05），不良反應(yīng)也少于PCIA（P＜0.05）。筆者分析原因可能為PCIA因個體差異及全身影響，用量往往較大，鎮(zhèn)靜作用過強(qiáng)，引起較多的不良反應(yīng)；而PCEA兼有節(jié)段性阻滯和全身性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的雙重作用，藥物劑量較低，基本不會造成患者嗜睡、頭暈等癥狀，不良反應(yīng)少[12-14]。從舒適度評價結(jié)果來看，PCEA術(shù)后24、48、72 h的舒適度評分均明顯高于I組（P＜0.05），其中生理和心理領(lǐng)域在上述時間均有顯著差異 （P＜0.05）。這表明，PCEA可使胸外科術(shù)后患者在生理與心理上獲得最大舒適感。筆者認(rèn)為這是因?yàn)橄啾萈CEA，PCIA不良反應(yīng)多，不僅增加患者身體痛苦，還引起焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，使患者舒適度下降。

綜上所述，PCIA和PCEA均能有效鎮(zhèn)痛，但PCEA鎮(zhèn)靜效果好，不良反應(yīng)少，能從生理和心理上獲得更高的舒適度，尤其適用于老年患者。

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