王瑞哲

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，陜西 咸陽 712000

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是由于多種原因造成肺內(nèi)小動脈攣縮、血管壁增厚重構(gòu)或原位血栓形成導(dǎo)致肺動脈壓力進(jìn)行性增高從而引發(fā)右心負(fù)荷增高、右心功能不全、肺血流灌注減少，從而出現(xiàn)多種臨床癥狀和體征的一種疾病，該病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且預(yù)后不良，致死率、致殘率均較高[1-2]。關(guān)于該病的治療，傳統(tǒng)的方法為藥物降低體循環(huán)壓力，但經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用及研究發(fā)現(xiàn)，該方法不良反應(yīng)較多且療效難以令人滿意[3]。藥物聯(lián)合應(yīng)用是近年來研究的重點(diǎn)，筆者采用前列地爾聯(lián)合西地那非治療PAH患者35例，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年5月我院收治的PAH患者70例，其中男 39例，女 31例，年齡 38～67歲，平均（57.6±15.4）歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且所有患者均知情并自愿參與；③急性肺動脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性；④右心導(dǎo)管檢查示：肺動脈收縮壓（SPAP）≥ 30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或平均肺動脈壓（MPAP）≥ 25 mm Hg，肺毛細(xì)血管血壓≤ 15 mm Hg[4]。 同時(shí)根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）肺動脈高壓專題會議上對肺動脈高壓患者活動耐量做出的分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，上述患者均為Ⅲ～Ⅳ級，其中Ⅲ級42例，Ⅳ級28例。上述患者原發(fā)疾病為左心瓣膜病25例，左向右分流先心病21例，慢性阻塞性肺疾病14例，肺栓塞5例，其他5例。將上述患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各35例，兩組患者在性別、年齡、病程、原發(fā)疾病等方面均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者入院后給予吸氧并酌情給予強(qiáng)心利尿治療，待心功能好轉(zhuǎn)后給予西地那非50 mg/d口服，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)使用3個(gè)療程。

1.2.2 觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用前列地爾靜滴，10 μg加入到100mL生理鹽水內(nèi)，起始速度緩慢，逐漸增加至20滴/min，并以此速度維持，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)使用3個(gè)療程。

1.3 療效判斷

兩組患者均治療3個(gè)療程后進(jìn)行療效對比。治療前后行超聲心動圖檢查，測量肺動脈內(nèi)徑（PA）、收縮期肺動脈壓（SPAP）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF），同時(shí)進(jìn)行肺功能檢查及血?dú)夥治?，觀察兩組患者6 min步行距離，并在兩組之間進(jìn)行對比分析，同時(shí)比較兩組患者不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后超聲心動圖指標(biāo)變化比較

治療前兩組PA、PAP及EF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而治療后均顯著優(yōu)于治療前（均P＜0.05），且上述指標(biāo)治療后觀察組顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后超聲心動圖指標(biāo)變化（）

表1 兩組患者治療前后超聲心動圖指標(biāo)變化（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 治療前后 例數(shù) PA（mm） PAP（mm Hg） EF（%）觀察組對照組治療前治療后治療前治療后35 35 35 35 35.7±3.2 28.2±3.3*#35.4±3.4 31.6±3.3*62±11 46±12*#61±12 54±11*35±6 46±6*#34±7 42±8*

2.2 兩組患者治療前后肺功能、血?dú)夥治黾? min步行距離變化比較

治療前兩組患者肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（VC）、動脈血氧分壓（PaO2）及6 min步行距離相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），而治療后均顯著高于治療前（均P＜0.05），且治療后觀察組上述指標(biāo)均顯著高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后肺功能、血?dú)夥治黾? min步行距離變化（）

表2 治療前后肺功能、血?dú)夥治黾? min步行距離變化（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 治療前后 例數(shù) VC（%） PaO2（mm Hg）6 min步行距離（m）觀察組對照組治療前治療后治療前治療后35 35 35 35 56±6 69±8ab 57±7 63±8a 62.3±7.8 74.3±8.3ab 61.9±7.6 69.1±8.2a 259±11 365±13ab 261±12 314±13a

2.3 不良反應(yīng)情況

兩組患者均無低血壓、心動過速、肝腎功能障礙等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組2例患者出現(xiàn)頭暈，由于癥狀較輕，未予特殊處理，未影響療程。

3 討論

按照導(dǎo)致PAH的病因，可分為五個(gè)類別：動脈型PAH、左心疾病相關(guān)性PAH、呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧導(dǎo)致的PAH、慢性血栓性PAH以及原因未明的PAH[6]。該病具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但隨著細(xì)胞生物學(xué)及分子遺傳學(xué)的快速發(fā)展，目前多認(rèn)為離子通道、血管內(nèi)皮損傷或重構(gòu)、血管活性腸肽、一氧化氮及前列腺素等舒張血管的物質(zhì)減少，收縮血管物質(zhì)如血栓素、血管緊張素等增加導(dǎo)致了血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)，進(jìn)而在PAH的發(fā)生中起了重要作用[7]。本病發(fā)病率雖然不高，但因起病較為隱匿且進(jìn)展較快，導(dǎo)致治療效果不理想，預(yù)后較差。近年來，隨著該病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展，其治療方案已逐漸由以往的單純肺血管擴(kuò)張治療轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝軘U(kuò)張、血管內(nèi)皮功能改善與血栓形成的抑制等的綜合治療[8]。

西地那非屬于5型磷酸二酯酶抑制劑，該藥物在男性性功能障礙中的療效已廣為人知，而近年來的研究表明，該藥物在肺動脈高壓中的應(yīng)用可起到較好效果。美國食品藥品管理局（FDA）于2008年批準(zhǔn)該藥物用于肺動脈高壓的治療。西地那非可通過使環(huán)鳥苷酸降解減少來增加內(nèi)源性一氧化氮，從而擴(kuò)張肺動脈，降低肺動脈壓力[9]。前列地爾主要成分為前列腺素E1，該藥物與體內(nèi)受體結(jié)合，使腺苷酸環(huán)化酶激活，細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增加，從而擴(kuò)張肺動脈血管，降低肺動脈壓力。該藥物還可直接作用于肺血管的平滑肌，使之?dāng)U張，并可抑制血小板聚集，從而起到降低肺動脈壓力、增加心輸出量的作用[10]。筆者聯(lián)合應(yīng)用西地那非與前列地爾治療PAH患者35例，與僅使用西地那非治療的對照組進(jìn)行了對比分析， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 兩組患者治療后PAP、PA、VC、PaO2、EF及6 min步行距離等指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組治療后顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。說明二者聯(lián)合應(yīng)用對于肺動脈壓力的降低、肺動脈血管壁重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)、肺功能及左心功能的改善、活動能力的增強(qiáng)等均具有較好效果。而在不良反應(yīng)方面，兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)及副作用發(fā)生，觀察組僅出現(xiàn)2例輕微頭暈，未影響治療。

綜上所述，前列地爾聯(lián)合西地那非用于PAH的治療可較為理想地降低肺動脈壓力，改善肺功能及心功能，增強(qiáng)患者活動能力，同時(shí)不良反應(yīng)及副作用較為輕微，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1] 朱鋒，熊長明.肺動脈高壓研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2011，32（2）：167-170.

[2]Langleben D，Orfanos SE，Giovinazzo M，et al.Pulmonary capillary endothelial metabolic dysfunction：severity in pulmonary arterial hypertension related to commective tissue disease versus idiopathic pulmonary arterial hypertension[J].Arthritis Rheum，2008，58（4）：1156-1164.

[3]Simonneau G，Rubin LJ，Galie N，et al.Addition of sildenafil to longterm intravenous epoprostenol therapy in patients with pulmonary aterial hypertension：a randomized trial [J].Ann Intern Med，2008，149 （8）：521-530.

[4]張丹，潘希峰，高寶安.肺動脈高壓研究現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2010，50（16）：106-107，110.

[5]荊志成，徐希奇.肺動脈高壓現(xiàn)代分類和診斷策略[J].中華心血管病雜志，2004，32（12）：1160-1162.

[6]嚴(yán)鴻雁，木胡牙提.肺動脈高壓的診斷和治療進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（5）：787-790.

[7]王毅，解衛(wèi)平.肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2011，15（11）：1621-1623.

[8]丁永杰，李敏.肺動脈高壓藥物治療進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2011，6（6）：451-456.

[9]Singh TP，Rohit M，Grover A，et al.A Randomized，placebo-controlled，double-blind，crossover study to evaluate the efficacy of oral sildenafil therapy in severe pulmonary artery hypertension [J].Am Heart J，2006，151（4）：851-855.

[10]鄭萍，鄭智.前列地爾對先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的治療作用[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12（5）：219-220，229.