孫菊英

河南省平頂山市婦幼保健院婦產(chǎn)三科，河南 平頂山 467001

重度子癇前期是妊娠合并高血壓最嚴(yán)重時(shí)期，患者血壓（BP）≥160/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尿蛋白≥2.0 g/24 h，血肌酐（Cr）≥110 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶值明顯升高，患者持續(xù)上腹不適、頭痛、抽搐、昏迷[1]和（或）腦神經(jīng)功能障礙，是造成孕產(chǎn)婦與圍生兒死亡的主要病因，及時(shí)終止妊娠是子癇救治關(guān)鍵[2]。本文對(duì)60例早發(fā)型重度子癇前期患者進(jìn)行分組研究，探討早發(fā)型重度子癇前期期待治療時(shí)間與圍生結(jié)局關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料來源于平頂山市婦幼保健院2008年1月～2011年12月收治的60例早發(fā)型重度子癇患者病案資料，患者年齡 23～34歲，平均（26.4±6.6）歲，圍生兒 60例。 所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中關(guān)于重度子癇前期、妊娠高血壓及妊娠高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥（HELLP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)孕周將60例患者分為三組，每組20例患者，孕周＜28周者為Ⅰ組，孕周28～31+6周者為Ⅱ組，孕周≥32周者為Ⅲ組，三組患者年齡、胎次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)早發(fā)型重度子癇患者進(jìn)行前期期待治療，主要措施是對(duì)早發(fā)型重度子癇前期孕產(chǎn)婦進(jìn)行解痙降壓治療，必要時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容與利尿，促胎肺成熟等，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息[4]。在血壓控制不理想或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，使用地塞米松靜滴后及時(shí)終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子癇、胎盤早剝、凝血功能障礙、腦血管意外、心腎功能不全、HELLP綜合征、眼底出血及死胎；觀察胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（FGR）、胎兒與新生兒窒息情況，做好圍生兒窒息搶救與死亡情況記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)病孕周、期待治療時(shí)間與終止妊娠情況

三組患者發(fā)病孕周與終止妊娠時(shí)間比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；第Ⅱ組患者期待治療時(shí)間最長(zhǎng)，Ⅲ組為最短，即期待治療時(shí)間Ⅱ組＞Ⅰ組＞Ⅲ組，經(jīng)用方差比較，三組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 孕婦發(fā)病孕周、期待治療時(shí)間及終止妊娠時(shí)間比較（）

表1 孕婦發(fā)病孕周、期待治療時(shí)間及終止妊娠時(shí)間比較（）

注：＃為Ⅰ、Ⅱ組比較；＊為Ⅰ、Ⅲ組比較；※為Ⅱ、Ⅲ組比較

組別 例數(shù) 孕婦發(fā)病孕周 期待治療時(shí)間（d） 終止妊娠時(shí)間（周）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組20 20 20 t值 P值26.1±1.6 29.6±1.7 32.0±1.4 6.70＃4.87＊12.41※＜0.01 9.0±2.4 12.0±2.5 5.5±2.2 3.87＃4.81＊8.73※＜0.01 27.2±2.0 30.8±1.6 32.6±1.3 6.29＃10.12＊3.90※＜0.01

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

重度子癇前期患者血壓高等并發(fā)癥多，Ⅰ組并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.00，P＜ 0.01）。 見表 2。

表2 三組孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

2.3 期待治療對(duì)孕產(chǎn)婦結(jié)局的影響

60例患者經(jīng)不同時(shí)間的期待治療結(jié)局：15例患者順利平產(chǎn)，對(duì)不能平產(chǎn)的45例患者實(shí)施了剖宮產(chǎn)，三組患者均無孕產(chǎn)婦死亡，平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝ 6.93，P ＝ 0.03）。 見表 3。

表3 期待治療對(duì)孕產(chǎn)婦結(jié)局的影響[n（%）]

2.4 期待治療對(duì)圍生兒結(jié)局的影響

圍生兒60例，死亡23例，死亡率為38.33%（23/60），第Ⅲ組孕產(chǎn)婦宮內(nèi)死胎、新生兒窒息、新生兒及圍生兒死亡率明顯低于第Ⅰ、Ⅱ組（P＜0.05），即子癇發(fā)生得越早，胎兒在宮內(nèi)發(fā)育成熟情況越差，對(duì)胎兒的影響越大，圍生兒結(jié)局越差。

3 討論

早發(fā)型重度子癇前期是一種嚴(yán)重危害母嬰生命安全的妊娠期并發(fā)癥，發(fā)病越早，病情越重，危害性越大。正常妊娠時(shí)，孕周越接近38周，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況越好、越成熟。而早期重度子癇前期期待治療的患者孕周延長(zhǎng)，雖然有利于胎兒發(fā)育成熟，但延長(zhǎng)孕周意味著對(duì)母親妊娠危險(xiǎn)性加大。所以在重度子癇患者前期期待治療中，既要考慮胎兒的利益，又要考慮母親的利益，如何權(quán)衡母嬰雙方利益既安全，又不沖突，是臨床產(chǎn)科探討的重要課題。

表4 期待治療對(duì)圍生兒結(jié)局的影響[n（%）]

終止妊娠是解除早發(fā)型重度子癇危險(xiǎn)的有效措施，一般終止妊娠后，患者子癇的危險(xiǎn)自行消除。但過早采取終止妊娠措施，胎兒發(fā)育尚未成熟，胎死率高，失去了措施實(shí)施的本身意義。延期終止妊娠，雖然對(duì)胎兒發(fā)育成熟好，能降低胎死率，但對(duì)母親的危險(xiǎn)性加大。本研究通過對(duì)早發(fā)型重度子癇患者前期期待治療，探討期待治療后的最佳孕周對(duì)母兒圍生結(jié)局的影響。

早發(fā)型重度子癇前期患者血壓高，系全身小動(dòng)脈痙攣和血流動(dòng)力學(xué)異常改變所致[5]，導(dǎo)致各臟器血液灌注不足，患者心、腦、腎功能不全，組織缺血、缺氧。子癇發(fā)生越早，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育越不成熟，死胎（產(chǎn)）率越高[6]。期待治療是通過產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)患者住院期間的細(xì)致觀察與有效治療，人為地延長(zhǎng)其妊娠時(shí)間，促進(jìn)胎兒在母親體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育成熟，降低死胎、死產(chǎn)率，提高成活率。由于子癇病情的存在，妊娠時(shí)間的增加，孕婦危險(xiǎn)性增加[7]。

選擇期待治療時(shí)間非常重要，對(duì)于妊娠＜28周者，特別是孕24周左右的孕婦，由于孕周太小，胎兒發(fā)育不全，即使再延長(zhǎng)2～3孕周，也難以有效提高新生兒成活率，治療的原則是以保護(hù)母親安全為主，一般選擇放棄胎兒，以引產(chǎn)方式結(jié)束分娩為宜。對(duì)于妊娠＞32孕周者，由于胎盤功能下降，不具備從宮頸分娩條件，為避免早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，待適宜期待治療后，選擇剖宮產(chǎn)方式結(jié)束分娩。對(duì)于28～32孕周者，期待治療時(shí)間的選擇應(yīng)以對(duì)母嬰雙方有利且安全為原則，在條件允許的情況下，盡量延長(zhǎng)孕周有利胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，提高成活率[8]，當(dāng)再延長(zhǎng)孕期就會(huì)對(duì)母兒生命安全構(gòu)成威脅時(shí)，應(yīng)立即采取剖宮產(chǎn)措施結(jié)束分娩。

本研究中，妊娠終止時(shí)間隨著孕周的增加而增加，而期待治療時(shí)間與孕周不呈正比關(guān)系，以Ⅱ組孕婦期待治療時(shí)間最長(zhǎng)（10～14 d），Ⅰ組次之（7～11 d），Ⅲ組最短（3～7 d）；同時(shí)隨著孕周的增加，孕婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，胎死宮內(nèi)與新生兒窒息率降低，提示當(dāng)妊娠條件允許時(shí)，應(yīng)盡力延長(zhǎng)孕周，讓胎兒在宮內(nèi)充分發(fā)育成熟，以提高新生兒成活率。34孕周是理想的早發(fā)型重度子癇前期期待治療時(shí)限，7～15 d為理想期待治療時(shí)間，圍生結(jié)局最好。

[1]勞一平，李昱川，彭凌湘，等.早發(fā)型重度子癇前期期待治療時(shí)間探討與圍產(chǎn)結(jié)局分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（2）：280-282.

[2]楊孜，王伽略.子癇的臨床處理與挽救[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（7）：89-93.

[3]欒艷，秦麗麗，張引民，等.早發(fā)型重度子癇前期期待治療期限探討[J].中國(guó)婦幼保健，2006，21（18）：2501-2503.

[4]王曙光.早發(fā)型重度子癇前期的期待治療時(shí)間與圍產(chǎn)結(jié)局分析[J].醫(yī)護(hù)論壇雜志，2011，18（2）：155-156.

[5]唐惠英.32例早發(fā)型子癇前期子癇圍產(chǎn)結(jié)局的臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23（14）：1920-1921.

[6]陶春梅，黃麗萍，郭海香，等.早發(fā)型重度子癇前期期待治療時(shí)間探討與圍產(chǎn)結(jié)局分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17（5）：580-582.

[7]Cunningham FC，Gant NF，Leveno KJ，et al.Williams Obstetrics 2 1 st ed[M].NewYork：Mc Graw Hill，2001：569-570.

[8]Knox PG，Milner AE，Green NG,et al.Inhibition of metalloprotenase cleavage enhances the eytotoxicity of Fas Ligand [J].Immunol，2003，170（2）：677-685.