鄧海波 汪自文

江西省鷹潭市人民醫(yī)院眼科，江西 鷹潭 335000

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，小梁切除術(shù)已經(jīng)成為目前治療青光眼最常見的手術(shù)方式，但因術(shù)后濾過泡常形成瘢痕，導(dǎo)致濾過功能差，使手術(shù)失敗，為克服這一難題，我院自近年來開展羊膜移植聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)研究所選病例均為我科2006年1月～2008年6月收治的青光眼患者68例（103眼）。其中，男27例，女41例；年齡35～80歲，平均64歲；開角性青光眼25眼，閉角性青光眼78眼；術(shù)前眼壓 26～58 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。所有患者分為治療組和對(duì)照組，治療組38例（55眼）采用羊膜移植聯(lián)合小梁切除術(shù)，對(duì)照組30例（48眼）采用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，術(shù)后隨訪1年，觀察術(shù)后視力、眼壓、濾過泡、前房及手術(shù)療效等情況。兩組在性別、年齡、青光眼類型、術(shù)前眼壓等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 羊膜的制備及保存

羊膜取自剖宮產(chǎn)孕婦的胎盤。產(chǎn)前母體血清學(xué)檢查排除人免疫缺陷性病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、衣原體及梅毒。取材均在無菌操作下完成，將胎盤（羊膜）用無菌生理鹽水沖洗干凈，用含青霉素（50 mg/L）、鏈霉素（50 mg/L）、兩性霉素 B（2.5 mg/L）的生理鹽水浸泡10～15 min，分離羊膜，平鋪于粘貼手術(shù)巾的粗糙面上，并修剪成5 cm×6 cm大小，置入無菌甘油瓶中密封，放入4°C冰箱中保存。使用時(shí)用無菌生理鹽水沖去甘油，放入含有慶大霉素和兩性霉素B的平衡溶液中，復(fù)水30 min后使用。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)單純小梁切除術(shù)，在顯微鏡下行小梁切除術(shù)，做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，熱凝止血，鞏膜瓣大小為3 mm×4 mm，厚1/2鞏膜，切除小梁組織1 mm×3 mm，做虹膜周邊切除，鞏膜瓣用10-0尼龍線間斷縫合4針，BSS恢復(fù)前房，結(jié)膜瓣原位分層水密縫合。治療組采用羊膜移植聯(lián)合小梁切除術(shù)，即在傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上，將準(zhǔn)備好的羊膜移植片修整成5 mm×6 mm大小，移植到鞏膜瓣下，上皮面朝上，平鋪于結(jié)膜和鞏膜之間，鞏膜瓣用10-0尼龍線間斷縫合4針，再固定羊膜植片，分層縫合筋膜和球結(jié)膜。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉索2萬U，地塞米松2.5 mg，術(shù)后常規(guī)滴典必殊眼液。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

①眼壓：用非接觸眼壓計(jì)測(cè)眼壓，眼壓≤21 mm Hg為有效，眼壓>21 mm Hg為無效。②濾過泡：參照Kronfeld分型，Ⅰ型：微小囊型；Ⅱ型：彌漫扁平型；Ⅲ型：缺如型；Ⅳ型：包囊型。Ⅰ、Ⅱ型為功能型，Ⅲ、Ⅳ型為非功能型。③視力：對(duì)數(shù)視力表提高≥0.1為顯效，不下降或提高<0.1為有效，下降為無效。④手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：凡術(shù)后沒用任何降眼壓藥物而眼壓低于21 mm Hg，濾過泡扁平透明者為治愈；需局部加用抗青光眼藥物眼壓方能低于21 mm Hg，濾過泡雖有，但范圍小者為有效；經(jīng)局部應(yīng)用最大量的抗青光眼藥物，眼壓仍高于21 mm Hg，濾過泡不明顯或末形成者為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓

術(shù)后隨訪1年，治療組術(shù)后眼壓≤21 mm Hg者占83.64%（46/55），對(duì)照組術(shù)后眼壓≤21 mm Hg者占 45.83%（22/48），兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 濾過泡形成

治療組55眼中，術(shù)后1年功能性濾過泡（Ⅰ、Ⅱ型48眼）形成率為87.27%。對(duì)照組48眼中，術(shù)后1年功能性濾過泡（Ⅰ、Ⅱ型26眼）形成率為54.17%。兩者比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

2.3 視力

視力術(shù)后隨訪1年，治療組視力與術(shù)前相比，視力提高顯效 16眼（29.09%），有效 34眼（61.82%），無效 5眼（9.09%）。對(duì)照組視力與術(shù)前比，視力提高顯效7眼（14.58%），有效23眼（47.92%），無效18眼（37.5%）。術(shù)后視力治療組優(yōu)于對(duì)照組（P ＜ 0.01）。

2.4 手術(shù)成功率

術(shù)后隨訪1年，治療組總手術(shù)成功率94.55%（52/55），其中治愈 46眼（83.64%），有效 6眼（10.91%），無效 3眼（5.45%）。對(duì)照組總手術(shù)成功率 66.67%（32/48），其中治愈 21眼（43.75%），有效 11眼（22.92%），無效 16眼（33.33%）。治療組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

表1 治療組和對(duì)照組遠(yuǎn)期療效（術(shù)后1年）比較[n（%）]

3 討論

青光眼是眼科常見致盲眼病之一，抗青光眼濾過性手術(shù)目前仍是治療青光眼的主要方法，其成功與否很大程度上取決于濾過泡的狀況。小梁切除術(shù)有良好的濾過功能[1]，但術(shù)后2年失敗率仍高達(dá)15%～30%[2]。造成失敗的主要原因就是濾過泡處成纖維細(xì)胞增殖，瘢痕組織形成，患者難以建立有效的濾過通道而最終導(dǎo)致濾過性手術(shù)的失敗。為抑制術(shù)后濾過泡瘢痕化的形成，國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究。Fujishiner等[3]取羊膜放置于鞏膜瓣下治療難治性青光眼，術(shù)后眼壓控制滿意。李貴秀[4]應(yīng)用小梁切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療青光眼，取得良好效果。Demir等[5]比較兔眼青光眼濾過術(shù)中運(yùn)用絲裂霉素C或羊膜移植對(duì)傷口愈合的影響情況，發(fā)現(xiàn)兩者均能降低濾過泡周圍的纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。這些研究表明，羊膜移植為一種較安全的手術(shù)選擇方式。

在本組研究中，筆者采用羊膜移植聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)38例（55眼）青光眼患者進(jìn)行治療，經(jīng)過1年觀察，94.55%患者術(shù)后眼壓維持正常范圍，高于對(duì)照組的66.67%（P＜0.01）；功能性濾過泡形成率為87.27%，也明顯高于使用傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的對(duì)照組的54.17%（P＜0.01），在術(shù)后視力、并發(fā)癥等方面也均優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，羊膜移植可以有效地降低抗青光眼術(shù)后濾過泡的瘢痕化，促進(jìn)功能性濾過泡形成。造成這種結(jié)果的原因，筆者考慮有以下幾點(diǎn)：①羊膜具有光滑、無血管、無神經(jīng)和無抗原性等特點(diǎn)，移植后可以成為抑制鞏膜纖維化的機(jī)械性屏障；②羊膜可能促進(jìn)正常上皮化，上皮細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞通過細(xì)胞因子的相互作用，可以抑制成纖維細(xì)胞形成；③羊膜上皮細(xì)胞也可能產(chǎn)生某些生長因子，如堿性成纖維細(xì)胞生長因子 （bFGF）和轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β），這些生長因子可以調(diào)控基質(zhì)成纖維細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞的增殖和分化。羊膜的這種抗增殖、抗炎、低抗原性及抗新生血管生成的綜合作用，可以促進(jìn)濾過泡的形成，促進(jìn)房角開放，也可以抑制濾過泡周圍的炎癥反應(yīng)和濾過泡纖維化、瘢痕化，有助于功能性濾過泡的維持，保持房水循環(huán)途徑通暢，避免濾過道阻塞，最終達(dá)到降低眼壓，保護(hù)視神經(jīng)和視力的目的。

[1]李建國，李娟，張秋雁，等.小梁切除聯(lián)合局部睫狀體剝離術(shù)治療青光眼的效果觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，1999，21：177-178.

[2]楊巧珍，陳衛(wèi)東，郝紅燕.小梁切除聯(lián)合絲裂霉素C治療難治性先天性青光眼的臨床觀察[J].眼科新進(jìn)展，2000，20（2）：121-123.

[3]Fujishima H，Shimazaki J，Shinozaki N，et al.Trabeculectomy with the use of amiotic membrane for uncontrollable glaucoma [J].Ophthalmic Surg Lasers，1998，29：428-431.

[4]李貴秀.小梁切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療青光眼[J].中國眼耳鼻喉雜志，2008，8：172-173.

[5]Demir T，Trugut B，Akyol N，et al.Effects of amniotic memberane transplantation and mitomycin C on wound healing in experimental glaucoma surgery[J].Ophthalmologica，2002，216：438-442.