李 云 胡洪菱

南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330039

腦卒中經(jīng)過急性期、恢復(fù)期的臨床和康復(fù)治療6個(gè)月后進(jìn)入慢性期，或稱恢復(fù)后期、后遺癥期[1]。目前有許多腦卒中患者因未能得到有效康復(fù)治療而進(jìn)入后遺癥期，病程往往超過1年以上，康復(fù)治療效果也隨時(shí)間的推后而遞減。本文選取病程12個(gè)月以上的腦卒中后遺癥患者50例，隨機(jī)將其分為成治療組25例采用日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練加常規(guī)康復(fù)治療和對照組25例僅采取常規(guī)康復(fù)治療，于治療6個(gè)月后采用改良Barthel指數(shù)評定日常生活活動(dòng)能力，旨在探討腦卒中后遺癥患者ADL訓(xùn)練的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月～2011年9月于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中后遺癥患者50例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各25例。治療組男17例，女8例，年齡47～73歲，平均（60.32±4.5）歲，病程 13～46 個(gè)月；對照組男 20 例，女 5 例，年齡50～72歲，平均（61.74±6.35）歲，病程13～44個(gè)月。 全部病例診斷均符合1995年制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)?；颊咧橥?，并排除有明顯意識障礙和嚴(yán)重認(rèn)知障礙及其他嚴(yán)重疾病而影響主動(dòng)參與治療者。兩組患者年齡、病程、治療前Barthel指數(shù)等一般情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)治療。治療組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性的ADL訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 ①物理療法（PT）訓(xùn)練：包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、從坐位到站訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，每周訓(xùn)練6 d，每天1次，每次40 min，共訓(xùn)練24周。②物理因子治療：采用北京奔奧BA2008-Ⅲ型電腦中頻治療儀，將2個(gè)直徑4 cm的方形電極片并置于患者偏癱側(cè)前臂伸肌處，選擇頻率4 kHz，電流強(qiáng)度以患者耐受為限，每周治療5 d，每天1次，每次20 min，共治療24周。③作業(yè)療法（OT）訓(xùn)練：手功能訓(xùn)練以及健側(cè)代償性的上肢功能性活動(dòng)等，每周訓(xùn)練6 d，每天1次，每次40 min，共訓(xùn)練24周。

1.2.2 針對性ADL訓(xùn)練 ①進(jìn)食訓(xùn)練：根據(jù)患者病情分為床上進(jìn)食、輪椅上進(jìn)食和餐桌邊進(jìn)食，可以進(jìn)行健側(cè)手的適當(dāng)幫助。②床-椅轉(zhuǎn)移：從床到輪椅的轉(zhuǎn)移為輪椅放在患者健側(cè)，30°～40°角面向床尾，關(guān)剎車患者從床邊坐位到站起，用健手扶輪椅遠(yuǎn)端扶手，以健側(cè)下肢為軸轉(zhuǎn)動(dòng)身體，坐上輪椅。從輪椅到床的轉(zhuǎn)移為健側(cè)靠近床邊，輪椅與床成30°～45°角，雙腳著地，身體前傾，健手扶輪椅站起，健腿向前邁出一步，健腿為軸轉(zhuǎn)動(dòng)身體，彎腰坐到床上。輪椅到坐廁的轉(zhuǎn)移參照床-椅轉(zhuǎn)移方法，為保證患者安全，坐廁的兩側(cè)必須安裝扶手。③清潔、刷牙、洗澡訓(xùn)練：患者坐在洗手池邊，患側(cè)手放入洗手池清洗，健側(cè)手用放在洗手池邊浸過肥皂水的毛巾上擦洗。擰毛巾時(shí)將毛巾套在手龍頭上用健手?jǐn)Q干。刷牙用患側(cè)手臂在洗手池邊控制牙刷，健側(cè)手?jǐn)D牙膏后刷牙；洗澡時(shí)患者坐在浴室內(nèi)用花灑淋浴。④穿脫衣、褲訓(xùn)練：先穿患側(cè)上肢，再穿健側(cè)上肢；脫衣時(shí)先脫健側(cè)上肢再脫患側(cè)上肢。穿褲子時(shí)，用健手先穿患側(cè)褲腿，盡量上提，然后穿健側(cè)，最后站起來后整理；脫褲子時(shí)順序相反。⑤上下樓梯訓(xùn)練：上樓順序?yàn)榻⊥认壬希贾笊?；下樓順序?yàn)橄然紓?cè)下，后健側(cè)下。注意輔助患者膝關(guān)節(jié)的屈曲和邁步的完成。ADL訓(xùn)練每周6 d，每天2次，每次40 min，共訓(xùn)練24周。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Barthel指數(shù)評定方法[3]，評定內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、下上樓梯10項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)是否幫助及其程度分為15、10、5、0分4個(gè)等級，滿分為 100分。 60分以上者生活基本自理，40～60分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評分均較訓(xùn)練前顯著提高（P<0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。提示針對性ADL訓(xùn)練康復(fù)療法在改善患者的日常生活活動(dòng)能力方面臨床療效更佳。見表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評分比較（，分）

表1 兩組患者訓(xùn)練前后Barthel指數(shù)評分比較（，分）

注：與同組訓(xùn)練前比較，**P<0.01；與對照組訓(xùn)練后比較，▲P<0.05

組別 例數(shù) 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后治療組對照組25 25 31.75±7.26 31.86±7.21 79.01±12.93**▲54.16±10.84**

3 討論

據(jù)研究表明，人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有極大的可塑性，可能使腦卒中康復(fù)[4]。多數(shù)患者處于腦卒中后遺癥期，錯(cuò)過了進(jìn)行最佳康復(fù)治療時(shí)機(jī)，隨著腦卒中發(fā)生時(shí)間的延長，患者進(jìn)行康復(fù)治療的效果遞減，即時(shí)間與康復(fù)效果呈反比。患者進(jìn)行功能重組的效果是有限的，發(fā)生腦卒中后，通過對其進(jìn)行反復(fù)大量的康復(fù)訓(xùn)練，可使患者身體進(jìn)行功能替代的可能性提高[5]。通過反復(fù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)患者體內(nèi)建立腦側(cè)支循環(huán)，加速患者腦部健康一側(cè)腦細(xì)胞以及腦部病灶周圍進(jìn)行代償或重組，從而提高患者腦部正常存活的腦細(xì)胞代償功能，最終促進(jìn)患者進(jìn)行功能恢復(fù)。因此，若患者錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，不應(yīng)該放棄進(jìn)行康復(fù)治療。調(diào)查顯示，腦卒中偏癱患者中有73.5%的人群在治療完成出院后希望進(jìn)一步接受康復(fù)治療[6]。因此，改進(jìn)康復(fù)治療手段和程序是必要的。

通過本研究Barthel指數(shù)評分可知，兩組腦卒中患者在康復(fù)治療前后身體機(jī)能均發(fā)生明顯改善，且治療組患者的改善效果明顯優(yōu)于對照組。因此證明：①在腦卒中患者后遺癥期對其進(jìn)行必要的康復(fù)治療仍具有重要意義；②對腦卒中患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行具有針對性的ADL訓(xùn)練，其康復(fù)效果明顯優(yōu)于僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的患者。英國康復(fù)醫(yī)學(xué)專家Wade教授[7]指出，對患者進(jìn)行相應(yīng)的功能訓(xùn)練應(yīng)與患者在日常生活、工作以及作業(yè)中的需求緊密相關(guān)，從而決定對患者進(jìn)行優(yōu)先訓(xùn)練以及需要重點(diǎn)進(jìn)行改善的功能項(xiàng)目。對腦卒中后遺癥期患者進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，可在進(jìn)行現(xiàn)代常規(guī)康復(fù)治療各項(xiàng)措施的同時(shí)，加入較為針對性的ADL訓(xùn)練，從而對腦卒中患者的進(jìn)食、洗澡、移乘、入廁等日常生活中的常見問題進(jìn)行主要改善[8-11]。

總之，對腦卒中后遺癥期患者的康復(fù)治療進(jìn)行積極的探索和研究，使康復(fù)治療方法不斷規(guī)范和完善是目前臨床腦卒中后遺癥期患者康復(fù)治療十分重要和迫切的工作內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中后遺癥患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練能有效地提高其日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。

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