楊濤

南華大學附屬邵陽市中心醫(yī)院腎內科，湖南 邵陽 422000

由于腹膜透析（PD）較血液透析（HD）能更好地維持血流動力學穩(wěn)定，因而被糖尿病腎病性尿毒癥（DNU）患者所接受。目前臨床治療PD患者常采用小劑量持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD），其可能對患者血糖控制、營養(yǎng)狀態(tài)及殘腎功能造成不利影響。我院自2007年6月～2011年6月對殘腎功能較好的DNU患者進行了小劑量日間非臥床腹膜透析（DAPD）治療，并與CAPD進行了療效比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2007年6月～2011年6月于我院行PD的DNU患者87例進行了研究。對符合以下標準的患者納入研究隊列：①年齡20～75歲；②原發(fā)病為糖尿病腎病；③病情穩(wěn)定，透析齡≥1個月；④殘腎功能較好：殘余腎小球濾過率（rGFR）≥5mL/min，且尿量≥750 mL/d。排除標準：①年齡＜20歲或＞75歲；②原發(fā)病為其他疾病者；③伴嚴重感染、嚴重心功能不全、急性腦血管病、惡性腫瘤者。87例患者中38例符合以上標準，其中，男 21例，女 17例，平均年齡（53.7±13.2）歲，透析齡為 1～12 個月，平均（6.3±3.8）個月，所有患者均應用皮下注射胰島素控制血糖。納入研究隊列患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

將38例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組19例，兩組在性別構成、年齡、透析齡等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組患者PD模式為DAPD：給予1.5%葡萄糖透析液1.5～2.0 L，3次/d，每袋留腹3～4 h，夜間干腹。對照組患者PD模式為CAPD：給予葡萄糖透析液 1.5～2 L，3次/d，或 1.5 L，4次/d，夜間留腹，濃度以1.5%為主，根據(jù)液體平衡的需要，換用部分2.5%透析液。本研究所有入選患者24 h尿量+24 h凈超濾量均≥1 000 mL。

1.3 觀察指標

于研究開始及6個月后測定患者以下指標。

1.3.1 殘腎功能 包括腹膜尿素氮清除率（Kt/V）、殘腎Kt/V、rGFR、24 h 尿蛋白量（Upro）。

1.3.2 血糖水平 包括空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及胰島素（RI）使用劑量等。

1.3.3 營養(yǎng)狀態(tài) 包括24h腹透液蛋白（Dpro）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組殘腎功能比較

治療前，兩組的腹膜Kt/V、殘腎Kt/V、rGFR、Upro之間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。治療后，觀察組的殘腎Kt/V、rGFR較治療前顯著升高，Upro顯著降低（P＜0.05），腹膜Kt/V無顯著變化（P＞0.05）。而對照組rGFR卻顯著下降（P＜0.01），殘腎Kt/V、Upro、腹膜Kt/V無顯著變化。治療后兩組比較，觀察組殘腎Kt/V、rGFR顯著高于對照組 （P＜0.05），但Upro顯著低于對照組，兩組的腹膜Kt/V于治療前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組殘腎功能比較（）

表1 兩組殘腎功能比較（）

注：同組內與治療前比較，※P＜0.05，※※P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P ＜ 0.05，▲▲P ＜ 0.01

組別 腹膜Kt/V 殘腎 Kt/V rGFR（mL/min） Upro（g/d）觀察組（n=19）治療前治療后對照組（n=19）治療前治療后0.67±0.19 0.76±0.21 1.12±0.18 1.26±0.21※▲▲7.15±1.82 8.53±2.32※▲▲4.31±2.03 3.01±1.74※▲0.71±0.18 0.78±0.23 1.16±0.15 1.08±0.12 7.17±1.76 4.98±2.20※※4.37±2.19 4.13±1.63

2.2 兩組血糖水平比較

治療前，兩組的FBG、HbA1c及RI使用劑量之間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的FBG、HbA1c及RI使用劑量與治療前比較無顯著變化（P ＞0.05），對照組的FBG、HbA1c及RI使用劑量均較治療前顯著升高（P ＜0.05）。治療后兩組比較，對照組的FBG、HbA1c及RI使用劑量均顯著高于觀察組（P ＜0.01）。見表2。

2.3 兩組營養(yǎng)指標比較

治療前，兩組Dpro、ALB、HGB之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的ALB、HGB與治療前比較顯著升高（P ＜ 0.01），但 Dpro無顯著變化（P ＞ 0.05），對照組的Dpro較治療前顯著升高 （P＜0.01），ALB、HGB無顯著變化。治療后兩組比較，對照組的Dpro顯著高于觀察組 （P＜0.01），ALB、HGB 顯著低于觀察組（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表2 兩組血糖水平比較（）

表2 兩組血糖水平比較（）

注：同組內與治療前比較，※P＜0.05；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01

組別 FBG（mmol/L） HbA1c（%） RI（U/d）觀察組（n=19）治療前治療后對照組（n=19）治療前治療后7.32±2.25 6.73±1.31▲▲7.83±1.76 7.11±1.15▲▲24.72±7.41 20.13±6.98▲▲7.46±2.27 8.76±1.51※7.81±1.53 8.94±1.49※25.39±7.84 32.58±9.73※

表3 兩組營養(yǎng)指標比較（）

表3 兩組營養(yǎng)指標比較（）

注：同組內與治療前比較，※P＜0.05，※※P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P ＜ 0.05，▲▲P ＜ 0.01

組別 Dpro（g/d） ALB （g/L） HGB（g/L）觀察組（n=19）治療前治療后對照組（n=19）治療前治療后6.49±3.14 5.53±2.72▲▲27.62±3.43 36.49±3.58※※▲107.36±12.15 123.07±16.38※※▲7.51±3.17 10.83±3.74※※28.90±3.49 27.85±3.91 110.73±13.27 112.16±13.15

3 討論

PD作為終末期腎臟病的替代療法被廣泛運用于DNU患者，然而，PD容易丟失白蛋白，導致低蛋白血癥、高脂血癥等的發(fā)生，表現(xiàn)為頑固的高血壓、高度水腫、心力衰竭、營養(yǎng)不良[1]，在DNU患者的殘腎功能尚未完全喪失時就可能因嚴重的心腦血管病及感染而死亡[2]。因此，對于殘腎功能尚好的DNU患者選擇何種PD模式，對殘腎功能的保護及防止營養(yǎng)不良的發(fā)生具有重要意義。

本文研究顯示，對于殘腎功能較好的DNU患者，采用DAPD與傳統(tǒng)的CAPD模式相比，DAPD治療6個月后殘腎Kt/V、rGFR較治療前顯著升高，Upro顯著降低，而CAPD患者的rGFR卻顯著下降，殘腎Kt/V、Upro無顯著變化，這說明，DAPD較CAPD能更好地保護殘腎功能，而其機制可能與血糖、高血壓、容量負荷的良好控制、血漿白蛋白水平、正確的透析處方及選用生物相容性更好的腹透液密切相關。本研究中，DAPD透析液以較低濃度為主，且夜間干腹，從而能更好地保護腹膜的超濾功能[3]，減少因夜間透析液留腹導致的液體負超和淋巴回流增加，進一步減少容量負荷的增加，從而保護殘腎功能。而CAPD患者因葡萄糖透析液夜間留腹，且濃度較DAPD高，其葡萄糖吸收明顯高于DAPD組，從而導致血糖水平的升高和胰島素使用劑量的增加。

有研究表明，終末期腎臟病患者體內存在著營養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)，且兩者相互促進，使機體免疫力低下，導致感染的發(fā)生[4]。因此，營養(yǎng)狀況是反應透析充分性的重要指標，又是PD患者死亡的危險因素[5]。本研究顯示，DAPD患者治療6個月后，血白蛋白及血紅蛋白水平均顯著升高，24 h腹透液蛋白顯著減少，而CAPD患者24 h腹透液蛋白卻顯著增加，血白蛋白及血紅蛋白水平無顯著變化。這說明，DAPD較CAPD能更好地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，這與殘腎功能的恢復、血糖水平的良好控制以及腹透液蛋白丟失少有密切關系。

綜上所述，對于殘腎功能較好的DNU患者，DAPD較CAPD能更好地保護患者的殘腎功能，控制血糖，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

[1]黃曉麗，陳芳，蔡明，等.持續(xù)性非臥床腹膜透析患者119例死亡原因分析[J].臨床腎臟病雜志，2011，11（2）：74-76.

[2]Chow KM，Szeto CC，Kwan BC，et al.Factors associated with sudden death in peritoneal dialysis patients[J].Perit Dial Int，2009，29（1）：58-63.

[3]Zhe XW，Tian XK，Cheng L，et al.Effects of peritoneal resting on peritoneal fluid transport kinetics[J].Perit Dial Int，2007，27（5）：575-579.

[4]王青.腹膜透析相關性腹膜炎的原因及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（7）：13-14.

[5]郭樂花，劉文虎，張樂亮，等.維持性血液透析和腹膜透析患者死亡原因及預測因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2007，10（9）：704.