楊濤

南華大學(xué)附屬邵陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南 邵陽 422000

由于腹膜透析（PD）較血液透析（HD）能更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，因而被糖尿病腎病性尿毒癥（DNU）患者所接受。目前臨床治療PD患者常采用小劑量持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD），其可能對患者血糖控制、營養(yǎng)狀態(tài)及殘腎功能造成不利影響。我院自2007年6月～2011年6月對殘腎功能較好的DNU患者進(jìn)行了小劑量日間非臥床腹膜透析（DAPD）治療，并與CAPD進(jìn)行了療效比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2007年6月～2011年6月于我院行PD的DNU患者87例進(jìn)行了研究。對符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究隊列：①年齡20～75歲；②原發(fā)病為糖尿病腎?。虎鄄∏榉€(wěn)定，透析齡≥1個月；④殘腎功能較好：殘余腎小球濾過率（rGFR）≥5mL/min，且尿量≥750 mL/d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜20歲或＞75歲；②原發(fā)病為其他疾病者；③伴嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心功能不全、急性腦血管病、惡性腫瘤者。87例患者中38例符合以上標(biāo)準(zhǔn)，其中，男 21例，女 17例，平均年齡（53.7±13.2）歲，透析齡為 1～12 個月，平均（6.3±3.8）個月，所有患者均應(yīng)用皮下注射胰島素控制血糖。納入研究隊列患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

將38例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組19例，兩組在性別構(gòu)成、年齡、透析齡等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組患者PD模式為DAPD：給予1.5%葡萄糖透析液1.5～2.0 L，3次/d，每袋留腹3～4 h，夜間干腹。對照組患者PD模式為CAPD：給予葡萄糖透析液 1.5～2 L，3次/d，或 1.5 L，4次/d，夜間留腹，濃度以1.5%為主，根據(jù)液體平衡的需要，換用部分2.5%透析液。本研究所有入選患者24 h尿量+24 h凈超濾量均≥1 000 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

于研究開始及6個月后測定患者以下指標(biāo)。

1.3.1 殘腎功能 包括腹膜尿素氮清除率（Kt/V）、殘腎Kt/V、rGFR、24 h 尿蛋白量（Upro）。

1.3.2 血糖水平 包括空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及胰島素（RI）使用劑量等。

1.3.3 營養(yǎng)狀態(tài) 包括24h腹透液蛋白（Dpro）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組殘腎功能比較

治療前，兩組的腹膜Kt/V、殘腎Kt/V、rGFR、Upro之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。治療后，觀察組的殘腎Kt/V、rGFR較治療前顯著升高，Upro顯著降低（P＜0.05），腹膜Kt/V無顯著變化（P＞0.05）。而對照組rGFR卻顯著下降（P＜0.01），殘腎Kt/V、Upro、腹膜Kt/V無顯著變化。治療后兩組比較，觀察組殘腎Kt/V、rGFR顯著高于對照組 （P＜0.05），但Upro顯著低于對照組，兩組的腹膜Kt/V于治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組殘腎功能比較（）

表1 兩組殘腎功能比較（）

注：同組內(nèi)與治療前比較，※P＜0.05，※※P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P ＜ 0.05，▲▲P ＜ 0.01

組別 腹膜Kt/V 殘腎 Kt/V rGFR（mL/min） Upro（g/d）觀察組（n=19）治療前治療后對照組（n=19）治療前治療后0.67±0.19 0.76±0.21 1.12±0.18 1.26±0.21※▲▲7.15±1.82 8.53±2.32※▲▲4.31±2.03 3.01±1.74※▲0.71±0.18 0.78±0.23 1.16±0.15 1.08±0.12 7.17±1.76 4.98±2.20※※4.37±2.19 4.13±1.63

2.2 兩組血糖水平比較

治療前，兩組的FBG、HbA1c及RI使用劑量之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的FBG、HbA1c及RI使用劑量與治療前比較無顯著變化（P ＞0.05），對照組的FBG、HbA1c及RI使用劑量均較治療前顯著升高（P ＜0.05）。治療后兩組比較，對照組的FBG、HbA1c及RI使用劑量均顯著高于觀察組（P ＜0.01）。見表2。

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，兩組Dpro、ALB、HGB之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的ALB、HGB與治療前比較顯著升高（P ＜ 0.01），但 Dpro無顯著變化（P ＞ 0.05），對照組的Dpro較治療前顯著升高 （P＜0.01），ALB、HGB無顯著變化。治療后兩組比較，對照組的Dpro顯著高于觀察組 （P＜0.01），ALB、HGB 顯著低于觀察組（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表2 兩組血糖水平比較（）

表2 兩組血糖水平比較（）

注：同組內(nèi)與治療前比較，※P＜0.05；與對照組治療后比較，▲▲P＜0.01

組別 FBG（mmol/L） HbA1c（%） RI（U/d）觀察組（n=19）治療前治療后對照組（n=19）治療前治療后7.32±2.25 6.73±1.31▲▲7.83±1.76 7.11±1.15▲▲24.72±7.41 20.13±6.98▲▲7.46±2.27 8.76±1.51※7.81±1.53 8.94±1.49※25.39±7.84 32.58±9.73※

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：同組內(nèi)與治療前比較，※P＜0.05，※※P＜0.01；與對照組治療后比較，▲P ＜ 0.05，▲▲P ＜ 0.01

組別 Dpro（g/d） ALB （g/L） HGB（g/L）觀察組（n=19）治療前治療后對照組（n=19）治療前治療后6.49±3.14 5.53±2.72▲▲27.62±3.43 36.49±3.58※※▲107.36±12.15 123.07±16.38※※▲7.51±3.17 10.83±3.74※※28.90±3.49 27.85±3.91 110.73±13.27 112.16±13.15

3 討論

PD作為終末期腎臟病的替代療法被廣泛運(yùn)用于DNU患者，然而，PD容易丟失白蛋白，導(dǎo)致低蛋白血癥、高脂血癥等的發(fā)生，表現(xiàn)為頑固的高血壓、高度水腫、心力衰竭、營養(yǎng)不良[1]，在DNU患者的殘腎功能尚未完全喪失時就可能因嚴(yán)重的心腦血管病及感染而死亡[2]。因此，對于殘腎功能尚好的DNU患者選擇何種PD模式，對殘腎功能的保護(hù)及防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生具有重要意義。

本文研究顯示，對于殘腎功能較好的DNU患者，采用DAPD與傳統(tǒng)的CAPD模式相比，DAPD治療6個月后殘腎Kt/V、rGFR較治療前顯著升高，Upro顯著降低，而CAPD患者的rGFR卻顯著下降，殘腎Kt/V、Upro無顯著變化，這說明，DAPD較CAPD能更好地保護(hù)殘腎功能，而其機(jī)制可能與血糖、高血壓、容量負(fù)荷的良好控制、血漿白蛋白水平、正確的透析處方及選用生物相容性更好的腹透液密切相關(guān)。本研究中，DAPD透析液以較低濃度為主，且夜間干腹，從而能更好地保護(hù)腹膜的超濾功能[3]，減少因夜間透析液留腹導(dǎo)致的液體負(fù)超和淋巴回流增加，進(jìn)一步減少容量負(fù)荷的增加，從而保護(hù)殘腎功能。而CAPD患者因葡萄糖透析液夜間留腹，且濃度較DAPD高，其葡萄糖吸收明顯高于DAPD組，從而導(dǎo)致血糖水平的升高和胰島素使用劑量的增加。

有研究表明，終末期腎臟病患者體內(nèi)存在著營養(yǎng)不良-微炎癥狀態(tài)，且兩者相互促進(jìn)，使機(jī)體免疫力低下，導(dǎo)致感染的發(fā)生[4]。因此，營養(yǎng)狀況是反應(yīng)透析充分性的重要指標(biāo)，又是PD患者死亡的危險因素[5]。本研究顯示，DAPD患者治療6個月后，血白蛋白及血紅蛋白水平均顯著升高，24 h腹透液蛋白顯著減少，而CAPD患者24 h腹透液蛋白卻顯著增加，血白蛋白及血紅蛋白水平無顯著變化。這說明，DAPD較CAPD能更好地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，這與殘腎功能的恢復(fù)、血糖水平的良好控制以及腹透液蛋白丟失少有密切關(guān)系。

綜上所述，對于殘腎功能較好的DNU患者，DAPD較CAPD能更好地保護(hù)患者的殘腎功能，控制血糖，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

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