楊永青 趙???/p>
1.西安市長安醫(yī)院,陜西 西安 710016;2.西安市唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038
額葉挫裂傷是顱腦損傷中較常見的一種損傷,癥狀比較隱匿,而且病情復(fù)雜,可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫及顱內(nèi)血腫,導(dǎo)致中心疝形成,造成中樞性呼吸循環(huán)衰竭,致患者突然死亡[1]。同時也給治療方法的選擇帶來很多困難,很多患者也是誤以為手術(shù)時機(jī)沒有到而單獨(dú)治療,造成嚴(yán)重后果[2]。目前國際上對顱腦損傷認(rèn)知功能的研究還不多,機(jī)制尚不明了[3]。本文具體探討了額葉挫裂傷手術(shù)時機(jī)的選擇與對整體認(rèn)知功能水平的影響,以期早期預(yù)防額葉底部腦挫裂傷患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,改善患者認(rèn)知功能障礙或阻止其認(rèn)知功能障礙繼續(xù)惡化。
選擇西安市長安醫(yī)院2008年8月~2011年1月收治的額葉挫裂傷患者60例,納入標(biāo)準(zhǔn):①所有病例均經(jīng)頭顱CT顯示為單側(cè)額葉底部挫裂傷為主;②符合公認(rèn)的關(guān)于顱腦損傷評定標(biāo)準(zhǔn),格拉斯哥昏迷評分(GCS):9~12分,CT示小血腫;③保證患者能理解并配合檢查;④治療前均無服用任何抗精神病藥物及抗膽堿能藥物;⑤均采用手術(shù)結(jié)合保守治療的方法。60例患者中,男55例,女5例;年齡14~75歲,平均33.2歲;損傷原因:車禍傷42例,墜落傷10例,打擊傷5例,其他傷3例;受傷至入院時間為2~8 h;傷后昏迷11例,未出現(xiàn)昏迷49例;臨床表現(xiàn):52例可見額葉挫裂傷表現(xiàn),8例經(jīng)頭顱CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)額葉挫裂傷。根據(jù)手術(shù)治療時機(jī)的不同,將上述患者分為治療組(30例)與對照組(30例),兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
所有患者首先均采用非手術(shù)治療,包括降溫、控制顱內(nèi)高壓、防治腦水腫、吸氧、防治并發(fā)癥、早期營養(yǎng)支持治療。治療組30例在入院后12~36 h內(nèi)行CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)病情惡化,就立即積極采用手術(shù)治療。對照組30例在入院36 h后行CT復(fù)查才發(fā)現(xiàn)病情惡化,積極采用手術(shù)治療。手術(shù)采取雙額部顱骨去骨瓣減壓,硬膜減張縫合,雙額葉腦挫裂傷灶切除。腦內(nèi)血腫清除后止血要徹底,合并矢狀竇出血時,可用明膠海綿壓迫,必要時兩緣縫合加壓。硬腦膜要嚴(yán)密修補(bǔ),可用腦膜補(bǔ)片或者筋膜寬松縫合以達(dá)到減壓目的。
①預(yù)后評價:按GCS評分標(biāo)準(zhǔn)評級[4]。②乙酰膽堿酯酶(AChE)及腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)濃度測定:兩組患者治療后抽取空腹肘靜脈血4 mL置于抗凝試管中,采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)方法測AChE及BDNF濃度。③認(rèn)知功能評定:采用多維度神經(jīng)心理測試量表全面評估患者的認(rèn)知特征,主要包括簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、第2版洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表(LOTCA),分?jǐn)?shù)越高,相關(guān)認(rèn)知功能越好。
數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
根據(jù)GCS評分,治療組30例中,良好25例,中殘3例,重殘2例,死亡0例,良好率為83.3%。對照組30例中,良好15例,中殘6例,重殘6例,死亡3例,良好率為50.0%。兩組良好率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組預(yù)后療效比較(例)
治療組術(shù)后的AChE濃度明顯低于對照組 (P<0.05),而BDNF濃度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組術(shù)后AChE和BDNF濃度比較()
表2 兩組術(shù)后AChE和BDNF濃度比較()
注:與對照組比較,*P<0.05
組別 例數(shù) AChE(mmol/L) BDNF(ng/mL)治療組對照組30 30 53.25±17.52*128.62±24.66 34.56±0.79*22.53±0.42
治療組患者手術(shù)后的MMSE、LOTCA評分總分與各分項認(rèn)知測試分?jǐn)?shù)均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表3。
額葉挫裂傷在臨床上比較多見,其病情較為復(fù)雜,特別是前額葉底部挫裂傷,并發(fā)癥多。這與額底結(jié)構(gòu)不平整、易形成挫裂傷有關(guān),表現(xiàn)為單側(cè)、雙側(cè)或一側(cè)嚴(yán)重一側(cè)較輕,本研究中所有患者均為單側(cè)損傷。有時伴有顳極部位損傷,患者有時雖然血腫量不是太大,但水腫區(qū)域波及范圍大,水腫程度重,持續(xù)時間長,傷后癥狀表現(xiàn)多樣,本組患者臨床表現(xiàn)與之符合[5]。腦挫裂傷由于病情較重,多需要采用手術(shù)治療,但目前對于額葉腦挫傷的手術(shù)時機(jī)還不統(tǒng)一。筆者認(rèn)為,積極手術(shù)對提高患者存活率和改善預(yù)后有著重要意義[6]。在患者入院后,尤其是36 h內(nèi),應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)一般采用冠狀開顱去骨瓣減壓,吸除壞死腦組織及腦內(nèi)血腫[7-8]。本文結(jié)果顯示,根據(jù)GCS評分,治療組預(yù)后良好率為83.3%,對照組良好率為50.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
乙酰膽堿(ACh)是中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)重要的神經(jīng)遞質(zhì),在大腦皮質(zhì)尤其是額葉底部中大量存在,其在額葉底部傳導(dǎo)刺激并提供信息到大腦皮層等,進(jìn)而參與記憶過程,最后通過AChE水解而失活,其能透過血腦屏障[9-10],而且腦組織與血中AChE水平呈正相關(guān),故血中AChE能部分反映腦部AChE水平的變化[11-13]。本文結(jié)果顯示,治療組患者術(shù)后MMSE、LOTCA評分總分與各分項認(rèn)知測試分?jǐn)?shù)均顯著高于對照組(P<0.05)。治療組術(shù)后的AChE濃度明顯低于對照組(P<0.05),而BDNF濃度顯著高于對照組(P<0.05)。 由此可見,早期手術(shù)治療額葉挫裂傷可提高治療預(yù)后優(yōu)良率,改善整體認(rèn)知功能水平,其作用的發(fā)揮可能與抑制AChE的表達(dá)和促進(jìn)BDNF的釋放有關(guān)。
表3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較(,分)
表3 兩組術(shù)后認(rèn)知功能比較(,分)
注:與對照組比較,*P<0.05
組別 例數(shù) MMSE總分 閱讀理解 語言理解 計算力 LOTCA總分 空間知覺 動作運(yùn)用 注意力對照組治療組30 30 25.36±1.63 28.62±1.21*2.65±0.42 3.12±0.37*3.49±0.32 3.95±0.32*1.18±0.42 1.97±0.32*50.95±11.32 65.26±18.95*10.92±0.33 15.94±0.32*9.56±1.25 12.78±0.72*3.26±0.28 3.96±0.34*
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