張 斌 楊鐵軍 陳小兵 姬社青 金 歌 曹新廣

1.河南省腫瘤醫(yī)院普通外科，河南 鄭州 450007；2.河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450007；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450052；4.河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，河南 鄭州 450007

胃癌是我國常見惡性腫瘤之一[1]。患者術(shù)后能否順利康復(fù)是患者能否獲得長期生存的關(guān)鍵，多器官功能障礙綜合征（MODS）是患者術(shù)后死亡的常見原因之一，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是MODS的起點，化療后患者白細(xì)胞下降，組織抗感染能力下降，因此加速化療患者術(shù)后康復(fù)是患者治療重點。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)展之一就是免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)。免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞能）具有抗炎作用，成為近年研究熱點[2]。為探討免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌新輔助化療患者炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，本組對接受新輔助化療的手術(shù)患者進(jìn)行了前瞻性研究，以進(jìn)一步為免疫腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者，男34例，女26例，按住院號奇偶數(shù)分為治療組（30 例）與對照組（30 例）。治療組年齡（57.1±9.7）歲，對照組年齡（54.6±8.5）歲；為2009年2月～2011年5月河南省腫瘤醫(yī)院治療患者，術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查證實為胃體上部或賁門部腺癌，無消化道梗阻，未行其他治療，經(jīng)CT檢查為cT3～4N0～3M0患者，無嚴(yán)重心肺功能疾病，KPS評分≥95分。術(shù)前行新輔助化療2～3個周期，2～4周后再行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

新輔助化療采用mFOLFOX-6方案（奧沙利鉑85 mg/m2，ivgtt，第 1 天；亞葉酸鈣 200mg/m2，ivgtt，第 1 天；5-FU400mg/m2，iv，第 1 天；5-FU 2 400 mg/m2，46 h，持續(xù) iv；14 d 重復(fù) 1 次，為1周期）?；熐俺Ｒ?guī)給予抗過敏及昂丹司瓊止吐治療，保肝輔助治療，完成2個周期，觀察療效。手術(shù)方式為D2或D3全胃切除術(shù)（Roux-en-Y吻合）。對照組（30例）術(shù)后常規(guī)治療，抗炎（二代頭孢菌素），化痰（氨溴索注射液 150 mg，ivgtt，bid），保肝（促肝細(xì)胞生長素），免疫[胸腺法新，1.6 mg，ih，qod，腸外支持治療（卡文）等]；患者腸道排氣后加用腸內(nèi)營養(yǎng)。治療組（30例）術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)日應(yīng)用瑞能40 mL及術(shù)后第1天應(yīng)用瑞能200 mL，術(shù)后2～6 d根據(jù)患者耐受情況應(yīng)用瑞能500～1 500 mL。采用鼻空腸營養(yǎng)管途徑，營養(yǎng)管末端位于空腸屈氏韌帶下約45 cm（Roux-en-Y吻合，空腸空腸吻合口下30 cm），將腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注到患者的空腸。用輸液泵控制滴速，速度在20～80 mL/h。治療期間每天觀察并記錄患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀。兩組靜脈營養(yǎng)液均應(yīng)用1 440 mL卡文提供能量，并補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者化療副反應(yīng)（血液系統(tǒng)，消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)）發(fā)生率及分級；觀察兩組手術(shù)風(fēng)險：術(shù)后SIRS發(fā)生率，吻合口瘺，切口感染情況及術(shù)后血液感染，導(dǎo)管相關(guān)感染，肺部感染發(fā)生率，及術(shù)后2、4、6 d C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）情況；首次腸道排氣時間；SIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下2項或＞2項：①體溫＞38.0℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min；④白細(xì)胞數(shù)＞12.0×109/L；

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組患者早期給予免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐漸增量，患者腸道耐受良好，無明顯腹脹腹瀉發(fā)生。兩組患者在性別，年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對化療耐受性良好，化療不良反應(yīng)以消化道反應(yīng)、骨髓抑制及周圍神經(jīng)毒性為主，無危及生命不良反應(yīng)發(fā)生[3]；化療后2～4周化療不良反應(yīng)消失，無手術(shù)禁忌證。見表1。

表1 化療不良反應(yīng)發(fā)生及分級（例）

2.2 患者術(shù)后SIRS發(fā)生例數(shù)及相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)比較

對照組1例吻合口瘺，瘺口小，保守治療1周，術(shù)后半個月痊愈出院。所有感染患者均經(jīng)對癥治療后痊愈，未延長住院時間，無死亡病例發(fā)生。兩組術(shù)后第2天SIRS發(fā)生例數(shù)、吻合口瘺及切口感染、血液感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、肺部感染比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4、6 d SIRS發(fā)生例數(shù)治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術(shù)后SIRS發(fā)生例數(shù)及相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)比較（例）

表3 患者白細(xì)胞、CRP及排氣時間比較（）

表3 患者白細(xì)胞、CRP及排氣時間比較（）

2.3 患者白細(xì)胞、CRP及排氣時間比較

兩組患者術(shù)后2、4、6 d CRP檢測值比較及術(shù)后首次排氣時間比較，差異均具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后第2天白細(xì)胞恢復(fù)情況治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第4、6天白細(xì)胞恢復(fù)情況治療組低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

胃癌患者常有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能低下，化療后患者白細(xì)胞不同程度下降，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對胃癌術(shù)后患者減少并發(fā)癥、促進(jìn)恢復(fù)、提高腫瘤患者對治療的耐受性都有一定的作用。炎癥反應(yīng)是機(jī)體抗病和自我保護(hù)的重要防御機(jī)制。炎癥可啟動組織愈合、免疫反應(yīng)，但過度的炎癥反應(yīng)，可造成組織、器官的損害，甚至引起功能障礙[4]；減少胃癌患者術(shù)后過度炎癥反應(yīng)，是胃癌患者術(shù)后順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)就是在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上添加一些免疫增強(qiáng)劑或使某種營養(yǎng)素達(dá)到藥理學(xué)劑量，瑞能是一種高能量、高脂肪、低碳水化合物的整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，富含免疫增強(qiáng)物質(zhì)核昔酸、ω-3不飽和脂肪酸及抗氧化劑維生素A、C、E，可改善腫瘤患者的免疫狀況，提高機(jī)體的抗氧化能力。研究表明ω-3脂肪酸具有調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，減輕有害的或過度的炎癥反應(yīng)的作用[5-7]。

腸道是消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)的最佳途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)補(bǔ)給方法，可減少代謝并發(fā)癥和腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。研究表明只要患者胃腸道功能基本正常并且能耐受，就應(yīng)選擇腸內(nèi)營養(yǎng)[8]。圍術(shù)期給予惡性腫瘤患者含有免疫增強(qiáng)作用的腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于改善機(jī)體防御機(jī)制、控制炎癥反應(yīng)。CRP是反應(yīng)炎癥感染和療效的良好指標(biāo)[9]。本研究顯示兩組患者術(shù)前CRP值無差異，術(shù)后第2天CRP值達(dá)高峰，后逐漸下降，研究顯示治療組術(shù)后2、4、6天CRP檢測值明顯低于對照組；提示早期應(yīng)用免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)組患者炎癥反應(yīng)消退早，患者恢復(fù)快，早期應(yīng)用免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)能較早解除化療手術(shù)對機(jī)體的免疫抑制，降低炎癥反應(yīng)。早期應(yīng)用免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)使代謝和炎癥反應(yīng)朝著有利于機(jī)體康復(fù)方向發(fā)展[10]，促進(jìn)患者康復(fù)。以往許多研究得出腸內(nèi)營養(yǎng)的感染性并發(fā)癥低于腸外營養(yǎng)[11]，這與腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)腸黏膜屏障完整性，防止腸腔內(nèi)正常菌群移位，引起內(nèi)源性感染有關(guān)。本研究顯示，行早期免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)的患者在胃腸功能恢復(fù)方面明顯早于非腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者。而兩組患者術(shù)后SIRS第2天發(fā)生例數(shù)、吻合口瘺及切口感染、血液感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、肺部感染發(fā)生例數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

本研究觀察mFOLFOX-6新輔助化療方案兩組患者恢復(fù)順利，無嚴(yán)重化療不良反應(yīng)發(fā)生，無死亡病例發(fā)生，治療組患者SIRS發(fā)生例數(shù)低于對照組，且4、6 d SIRS發(fā)生例數(shù)比較，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后白細(xì)胞恢復(fù)情況治療組明顯優(yōu)于對照組；且第2天白細(xì)胞恢復(fù)情況兩組比較統(tǒng)計學(xué)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示早期應(yīng)用免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)可在術(shù)后減輕炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子的生成，對機(jī)體組織起到一定的保護(hù)作用；對大手術(shù)或創(chuàng)傷后危重患者的臨床研究也顯示，早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于改善患者營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥[12]。

因此本研究提示，胃癌新輔助化療患者早期應(yīng)用免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)能降低術(shù)后SIRS發(fā)生率，阻斷過度炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，加速患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本組研究病例較少，尚待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

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