鐘 敏 李畢華

廣東省深圳市龍華人民醫(yī)院產(chǎn)一科，廣東 深圳 518109

胎膜早破（Premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在臨產(chǎn)前自然破裂，妊娠37周前胎膜早破者稱為未足月胎膜早破（Preterm PROM，PPROM）。單胎妊娠PPROM的發(fā)生率為2%～4%，雙胎妊娠為7%～20%，其中25%出現(xiàn)在妊娠26周前[1]。PPROM導(dǎo)致的早產(chǎn)占早產(chǎn)的1/3，若處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎、羊水過少、臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)、胎肺發(fā)育不全、骨骼畸形等，從而使孕產(chǎn)婦感染率和圍生兒病死率均顯著升高。PPROM的母嬰預(yù)后取決于其治療策略，延長孕周有助于改善圍生兒預(yù)后[2]。然而由于各地醫(yī)療條件和水平的不同，處理不同孕周的PPROM國內(nèi)外暫無統(tǒng)一的治療策略。胎膜早破時(shí)間越長，感染、臍帶脫垂及胎盤早剝引起的胎兒窘迫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[3]。本文就我院收集的106例頭位PPROM的產(chǎn)婦，探討不同治療策略下PPROM的妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年1月～2011年12月頭位未足月胎膜早破入院病例106例作為胎膜早破組，均為單胎初產(chǎn)婦，妊娠28～36+6周，平均（34.2±3.3）周；年齡 19～42 歲，平均（28.4±5.7）歲；對照組取同期先兆早產(chǎn)的孕婦110例，均為單胎初產(chǎn)婦，妊娠 28～36+6周，平均（35.1±3.2）周，年齡 18～41 歲，平均（28.6±4.8）歲。 分組：妊娠34～36+6周胎膜早破組56例、對照組55例；32～33+6周胎膜早破組30例、對照組32例；28～31+6周胎膜早破組20例、對照組23例；兩組病例臨床資料分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷為胎膜早破：臨產(chǎn)前陰道流液，陰道pH值≥6.5；陰道涂片見羊齒狀結(jié)晶；羊膜鏡檢未見羊膜囊。②絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列標(biāo)準(zhǔn)兩條及以上者[4]：孕婦T>37.8℃；孕婦HR>100次/min；孕婦末梢血WBC>15×109/L；羊水有異味或臭味；子宮有壓痛；胎兒心率>160次/min。

1.3 處理方法

胎膜早破組：核對孕周后，孕34～36+6周者，在破膜后12 h予以抗生素預(yù)防感染，24 h未臨產(chǎn)者，以5%葡萄糖500 mL加縮宮素2.5 U靜脈滴注引產(chǎn)；妊娠32～33+6周者胎膜早破組30例和對照組32例，均采用期待治療，予以地塞米松10 mg肌注，1次/d，連用2 d，其中胎膜早破組在破水12 h予以常規(guī)抗炎治療，并監(jiān)測體溫、血象和C-反應(yīng)蛋白（CRP）及羊水涂片情況，在促胎肺成熟后孕周達(dá)34周者不再抑制宮縮，順其自然；妊娠28～31+6周者予以地塞米松單療程促胎肺成熟，靜滴宮縮抑制劑盡可能延長孕周，胎膜早破組于破水12 h予以常規(guī)抗炎治療，密切觀察母兒情況，待肺成熟終止妊娠，出現(xiàn)體溫、血象、CRP升高，宮腔培養(yǎng)陽性或?qū)m縮不能抑制，羊水過少超過10 d者予以終止妊娠。

1.4 觀察指標(biāo)

比較胎膜早破組和對照組剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫率、新生兒窒息發(fā)生率、圍生兒死亡率、絨毛膜炎的發(fā)生率5項(xiàng)指標(biāo)，以及各組存活新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率。分析兩組各指標(biāo)的差異，比較兩組28～31+6周的孕周延長成功率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率，并比較兩組早產(chǎn)兒的相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

胎膜早破剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；圍生兒死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 胎膜早破組和對照組各研究資料比較[n（%）]

2.2 破膜組與對照組28～31+6周延長孕周成功率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率的比較

孕周28～31+6周胎膜早破組20例，6例延長3～10 d，平均延長（4.2±2.1）d；對照組 23 例，17 例延長 4～21 d，平均延長（9.2±3.7）d；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 對照組延長孕周成功率高于胎膜早破組，差異有統(tǒng)計(jì)意義 （P<0.05）；早產(chǎn)發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率比較，胎膜早破組8例產(chǎn)前臨床診斷為絨毛膜羊膜炎，產(chǎn)后經(jīng)胎盤病理8例確診為絨毛膜羊膜炎，對照組2例產(chǎn)前臨床診斷為絨毛膜羊膜炎，產(chǎn)后病理確診1例，絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)前診斷符合率為90%。見表2。

2.3 胎膜早破組與對照組的存活新生兒并發(fā)癥比較

胎膜早破組的存活新生兒105例，對照組存活新生兒109例，早產(chǎn)兒并發(fā)呼吸窘迫、腦室內(nèi)出血、高膽紅素血癥、新生兒肺炎的發(fā)生率顯著增高，大部分同時(shí)有幾種并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示胎膜早破組存活早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率均高于對照組（均P﹤0.05），且孕周≤33+6周的發(fā)生率高于≥34周者（P﹤0.05）。 見表 3、4。

表2 兩組28～31+6延長孕周成功率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率的比較[n（%）]

表3 胎膜早破組與對照組存活新生兒并發(fā)癥比較[n（%）]

表4 孕周≤33+6與≥34周的兩組存活新生兒并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

3.1 PPROM發(fā)生原因

引起胎膜早破的因素很多，大多數(shù)人認(rèn)為感染、頭盆不稱、機(jī)械因素、胎位不正等均與胎膜早破的發(fā)生有關(guān)。近年來盡管對PROM病因?qū)W有了很多的研究，但特異有效的預(yù)防性措施仍缺乏。若產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)陰道炎、胎位不正等可能導(dǎo)致PROM的因素時(shí)應(yīng)予適當(dāng)處理。

3.2 PPROM與感染的關(guān)系

PROM與感染互為因果關(guān)系，感染可造成PROM，PROM也可引起宮內(nèi)感染，本研究中胎膜早破組絨毛膜羊膜炎的發(fā)生顯著高于對照組，且多發(fā)生在34周前，尤其在28～31+6周時(shí)，早破水時(shí)間長，延長孕周的保守治療時(shí)間長，絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示在孕28～31+6周中，胎膜早破組（8例，40.0%）的產(chǎn)前及產(chǎn)后確診為絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率均高于對照組（2例，10.0%）。雖然在胎膜早破12 h應(yīng)用抗炎治療，但有文獻(xiàn)報(bào)道，破膜時(shí)間>24 h即使使用了抗炎治療也不能完全防止宮內(nèi)感染[5]。對絨毛膜羊膜炎的診斷，筆者采用綜合評估，研究顯示在產(chǎn)前綜合評估絨毛膜羊膜炎者產(chǎn)后胎盤病理支持診斷符合率達(dá)90%。文獻(xiàn)報(bào)道羊水培養(yǎng)找到細(xì)菌即可診斷絨毛膜羊膜炎[6]，但羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅為28%～50%，且宮腔培養(yǎng)時(shí)間長，易延誤治療。因此筆者認(rèn)為采用綜合評估有助于對絨毛膜羊膜炎的早期診斷，防止宮腔感染的進(jìn)一步發(fā)展，為延長孕周、促胎肺成熟治療贏得時(shí)機(jī)。

3.3 PPROM的處理及母嬰預(yù)后

母嬰預(yù)后取決于PPROM的治療策略，隨著孕周延長，圍生兒預(yù)后逐漸改善。本研究中胎膜早破組剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率高于對照組，而延長孕周的成功率低于對照組。其中胎膜早破組圍生兒死亡1例，為合并胎盤早剝胎死宮內(nèi)。本研究結(jié)果還顯示PPROM者的存活新生兒的呼吸窘迫、新生兒肺炎、高膽紅素血癥、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組，文獻(xiàn)報(bào)道[7]，＜32+6周的PROM早產(chǎn)兒與＞32+6相比，新生兒呼吸窘迫、貧血、高膽紅素血癥等相比均顯著增加。因此，筆者認(rèn)為在臨床上，PPROM應(yīng)該引起高度的重視，特別是分娩時(shí)機(jī)的選擇，對于≥34周的胎膜早破應(yīng)于破膜12 h時(shí)加用抗炎治療，24 h應(yīng)積極引產(chǎn)[8]，由于≤33+6孕周PROM圍生兒預(yù)后差，多主張盡量采取期待療法，但破膜時(shí)間延長感染幾率增大，出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、新生兒肺炎、敗血癥、產(chǎn)褥病率等，所以在期待治療中應(yīng)重視防治感染。報(bào)道[9]顯示PROM產(chǎn)婦血清CRP高于正常，CRP水平與胎盤絨毛膜羊膜炎發(fā)生率呈正相關(guān)，因此監(jiān)測孕婦血清CRP、體溫、心率、胎心率、羊水性狀、血象等指標(biāo)預(yù)測絨毛膜炎的發(fā)生，予以積極處理，爭取時(shí)機(jī)。若在期待治療期間出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少持續(xù)10 d以上時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠，病情穩(wěn)定者可期待到妊娠34周后終止妊娠[10]。孕34周后的PPROM，胎肺已經(jīng)成熟，期待治療將增加絨毛膜羊膜炎和新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，積極引產(chǎn)可降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生，因此這類患者主張及時(shí)終止妊娠，除非有胎肺不成熟的證據(jù)[11]。

研究結(jié)果顯示，對不同孕周的PPROM的處理應(yīng)采取不同的方式，通過評估母體、胎兒和新生兒并發(fā)癥，采取相應(yīng)的積極治療，延長孕周提高新生兒存活率的同時(shí)避免延長孕周導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥增加。應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，預(yù)防PPROM的發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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