覃雪英 陸啟峰 覃后繼 黃美金 陸春雷 丘海先

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，廣西 百色 533000

血漿置換是非生物型人工肝支持系統(tǒng)，近年來在重型肝炎治療中取得了一定的效果，早期采用人工肝治療，可以提高重型肝炎搶救成功率。但血漿置換治療存在快速反彈、血漿用量大等缺點，近年來筆者采用了血漿置換聯(lián)合大黃煎劑灌腸治療重型肝炎患者，既能防止或減輕病情反彈，提高療效，又能減少血漿置換次數(shù)，療效滿意。本研究通過觀察該治療方法對血清甲胎蛋白（AFP）的影響，了解其提高療效的機制。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2011年6月我院收治的76例重型肝炎患者，其中，男 49例，女 27例，年齡 13～69歲，平均（42.0±4.1）歲，入選患者均符合2000年全國肝炎會議重型肝炎標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除肝細(xì)胞癌或生殖腺胚胎瘤，其中急性、亞急性、慢性重型肝炎分別為6、5、65例。將其隨機分為兩組：治療組（A 組）36 例，男 24 例，女 12例，平均年齡（43.0±3.6）歲，其中急性、亞急性、慢性重型肝炎分別為3、2、31例；對照組（B組）40 例，男25 例，女 15 例，平均年齡（43.0±4.5）歲，其中急性、亞急性、慢性重型肝炎分別為3、3、34例。兩組在疾病構(gòu)成、年齡及性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療前兩組肝功能、凝血功能、血氨及血清AFP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論通過，患者均經(jīng)過知情同意后入選。

1.2 治療方法

B組：①維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；②輸注同型新鮮冰凍血漿，保肝，防治感染；③臥床休息。A組在B組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合以下治療：①大黃灌腸：生大黃每次40 g煎液100 mL灌腸，每次保留1 h以上，每日2次，療程2周；②血漿置換術(shù)：在人工肝室內(nèi)行股靜脈插管建立體外循環(huán)，使用WLXGX-888型北京偉力血液凈化血液凈化裝置，每次分離血漿2 500～3 000 mL，補充等量同型新鮮冰凍血漿，應(yīng)用肝素抗凝，術(shù)前給予地塞米松、非那根、鈣劑預(yù)防過敏反應(yīng)，每周血漿置換2～3次，每例患者共進行血漿置換3次。所有患者觀察治療2周。

1.3 操作方法

兩組患者均在開始治療前及治療2周后抽靜脈血，每次5 mL，室溫靜置 1 h，離心（3 000 r/min），取上清液，-20℃保存。AFP應(yīng)用放射免疫法測定，試劑盒由同濟大學(xué)上海放射免疫分析技術(shù)研究有限公司提供，嚴(yán)格按試劑盒說明進行操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療后2周兩組肝功能、血氨（NH3）、凝血酶原活動度（PTA）及AFP等指標(biāo)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀及并發(fā)癥消失，肝功能各項指標(biāo)均≤正常值3倍，PTA≥80%。有效：癥狀明顯改善，并發(fā)癥治愈，肝功能各項指標(biāo)下降50%，PTA≥60%。無效：病情加重，放棄治療，死亡，未達到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

A組顯效10例，有效19例，無效7例，總有效率為80.6%；B組顯效9例，有效14例，無效17例，總有效率為57.5%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.661，P＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后血生化指標(biāo)及AFP的變化比較

治療前兩組血生化各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組均顯著升高（P＜0.01），兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療前兩組AFP含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組均顯著升高（P＜0.01），A組升高更顯著（P＜0.01）。見表2。

3 討論

在重型肝炎病理中，由于肝細(xì)胞持續(xù)大量受損并過度再生，再生的肝細(xì)胞分化不成熟而合成大量AFP，較高的AFP水平一定程度反映肝細(xì)胞再生活躍，預(yù)示著較好的臨床轉(zhuǎn)歸，AFP一直不高或升高不明顯，表明肝臟儲備功能和肝細(xì)胞再生能力均較差[2]。重型肝炎血清AFP水平升高的機制如下：①肝細(xì)胞損傷后幼稚的肝細(xì)胞再生，分化不成熟導(dǎo)致AFP的合成增加[3]；②肝細(xì)胞生長因子受體c-Met的表達促進肝細(xì)胞增殖、分化、再生[4]。研究表明[5]，重型肝炎AFP水平與重型肝炎患者的分型及預(yù)后明顯相關(guān)?？梢姡匦透窝赘渭?xì)胞大量壞死后能否及時再生，決定了重型肝炎的預(yù)后。

血漿置換是較為成熟的人工肝支持系統(tǒng)，通過清除患者機體中膽紅素、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等各種有毒物質(zhì)，并輸入新鮮血漿補充白蛋白、調(diào)理素、凝血因子等活性物質(zhì)，代替肝臟的部分解毒功能及生物合成功能，減輕有害物質(zhì)對肝細(xì)胞及其他器官的毒性作用，緩解肝臟炎癥程度，為肝細(xì)胞的再生提供良好的內(nèi)環(huán)境，此外血漿置換還能改善患者機體免疫功能，促進病情恢復(fù)。但由于血漿置換為暫時性替代肝臟功能，患者多數(shù)在短期內(nèi)病情反彈，需多次血漿置換才能控制病情，隨之而來的高昂費用或血源緊缺往往使治療難以順利完成，因此聯(lián)合一種經(jīng)濟、便捷、有效又節(jié)約血源的方法治療重型肝炎成為臨床研究的焦點。

幾年來筆者通過血漿置換聯(lián)合大黃煎液灌腸治療重型肝炎，取得理想效果。藥理學(xué)中大黃具有如下藥效[6]：減輕肝細(xì)胞的變性、壞死及降低血氨；抑制鈉由腸壁轉(zhuǎn)運到細(xì)胞外，刺激腸壁從而促進了排便；減少免疫復(fù)合物及抗體的形成從而減輕對肝細(xì)胞的免疫損傷。由于大黃苦寒瀉熱，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，而重癥肝炎痰熱蘊毒，傷營入血，因此大黃能消除其致病之因。近年的研究表明，在重型肝炎的發(fā)病機制中，內(nèi)毒素及其誘導(dǎo)的各種有害細(xì)胞因子起著重要作用，因此控制內(nèi)毒素血癥及有害細(xì)胞因子的釋放，有利于防止病情反彈與惡化，而大黃通腑瀉下，促進腸道內(nèi)的病原體以及各種腸源性內(nèi)毒素的排泄，減輕內(nèi)毒素血癥介導(dǎo)的肝細(xì)胞繼發(fā)損傷，從而緩解病情。研究表明[7-9]，大黃能降低血清TNF-α及多種白細(xì)胞介素的濃度，從而拮抗炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。同時，大黃保留灌腸利于腸黏膜直接吸收藥液成分，保證大黃藥效，還能避免口服用藥導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)。

本組資料表明，通過血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療重型肝炎， 治療后患者血清 TBIL、ALT、ALB、PTA、NH3等指標(biāo)明顯改善（P＜0.01），與B組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；A組治療2周后AFP水平較治療前顯著升高（P ＜ 0.01），總有效率明顯優(yōu)于 B 組（P ＜ 0.05），療效顯著提高。由于血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療重型肝炎能迅速清除血漿中各種有害物質(zhì)，凈化內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生提供有利條件，同時又發(fā)揮大黃的藥理作用，阻止或減輕血漿置換后各種指標(biāo)的迅速反彈，兩者發(fā)揮協(xié)同作用，從而提高療效。新近研究表明[10-12]：血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療能降低各種有害細(xì)胞因子水平，為該治療方法提供了有力的分子生物學(xué)依據(jù)。盡管未行肝移植的重型肝炎患者存活率僅40%[13]，但通過積極有效的治療措施，仍有希望提高患者近期的存活率。本研究結(jié)果提示，血漿置換聯(lián)合大黃灌腸治療顯著提高AFP水平，治療后總有效率明顯提高，改善了重型肝炎患者的近期預(yù)后。

表2 兩組治療前后血生化指標(biāo)及AFP的變化比較（）

表2 兩組治療前后血生化指標(biāo)及AFP的變化比較（）

注：與本組治療前比較，△P ＜ 0.01；與 B 組治療后比較，▲P ＜ 0.05，▲▲P ＜ 0.01；TBil：總膽紅素；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALB：白蛋白

組別 例數(shù) 時間 TBIL（μmol/L） ALT（U/L） ALB（g/L） PTA（%） NH3（μmol/L） AFP（μg/L）A組36 B組40治療前治療后治療前治療后357.4±126.3 108.5±73.8△▲▲353.9±120.4 152.6±76.4△335.8±185.1 75.6±27.5△▲▲329.8±189.3 101.5±35.5△29..9±4.6 37.2±1.8△▲▲31.6±4.7 35.3±2.2△27.8±7.4 85.8±17.9△▲▲28.3±7.2 63.6±17.3△128.5±74.8 45.1±11.8△▲125.1±74.6 53.6±16.3△20.63±7.35 86.47±5.32△▲▲23.21±6.23 30.23±4.31△

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