伍 義 蘇俊權(quán) 吳壽坤

廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 臺(tái)山 529200

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及外科大手術(shù)等多種原因引起患者同時(shí)或序貫地發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征[1]，是影響危重患者預(yù)后的重要因素。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification therapy，CBP）是近年來開展并發(fā)展的一種血液凈化技術(shù)，本文旨在通過對(duì)我院ICU中31例MODS患者采用連續(xù)性血液凈化治療，以觀察其療效及分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2008年1月～2010年1月選取31例MODS患者，其中，男 15 例，女 16 例；年齡 20～79 歲，平均（45.9±8.6）歲；APACHEⅡ評(píng)分15～28分，平均22.26分；所有患者均根據(jù)1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過MODS病情分期診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.2 治療方法

選擇股靜脈采用Seldinger方法進(jìn)行穿刺，采用金寶牌CRRT機(jī)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化。根據(jù)患者血清中各種主要陽離子（K+、Na+、Ca2+）水平在置換液中適當(dāng)加入 10%氯化鉀溶液或?qū)χ脫Q液中的氯化鈣溶液和生理鹽水適當(dāng)增減用量。前稀釋法輸入置換液，流量2～4 L/h，根據(jù)全天治療量和生理需要量設(shè)定超濾量[2]。首次一次性使用2 500～5 000 U低分子肝素抗凝，每隔0.5 h對(duì)沖洗濾器采用200 mL生理鹽水沖洗。所有患者在床旁進(jìn)行治療并連續(xù)8～12 h/d，血流量維持在200～250 mL/min之間。本組31例患者中，3例患者有嚴(yán)重出血傾向，對(duì)濾器進(jìn)行預(yù)沖時(shí)不加肝素。

表1 患者治療前后腎功能、電解質(zhì)的變化情況（）

表1 患者治療前后腎功能、電解質(zhì)的變化情況（）

時(shí)間 例數(shù) K+（mmol/L） Na+（mmol/L） Ca2+（mmol/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L） HCO3-（mmol/L）治療前治療后31 31 t值 P值6.3±0.5 3.5±0.5 31.180＜0.05 138.0±8.6 134.6±8.9 2.127＞0.05 1.87±0.35 1.98±0.51 1.201＞0.05 26.0±3.8 20.2±3.8 8.498＜0.05 752.2±100.3 325.6±87.6 27.110＜0.05 13.5±2.8 20.3±3.6 10.520＜0.05

1.3 觀察指標(biāo)

在患者治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及血氧飽和度，治療前后進(jìn)行血?dú)夥治黾案文I功能、電解質(zhì)等測(cè)定并進(jìn)行觀察比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者連續(xù)血液凈化治療一般情況

31例患者中，15例采用連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過，10例采用連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過，5例采用連續(xù)性動(dòng)脈一靜脈血液透析濾過 （CAVHDF），1例采用連續(xù)性血漿濾過吸附。 治療時(shí)間為 3～18 d，平均（6.5±2.3）d；置換液用量為 20～50 L/d，平均（35.6±6.8）L/d。 5 例在治療前血壓低于正常最低標(biāo)準(zhǔn)水平，給予升壓藥治療后，血壓恢復(fù)正正常水平，逐漸停藥。其他生命體征治療前后未見明顯變化。

2.2 患者治療前后腎功能、電解質(zhì)的變化情況

兩組患者治療前后 K+、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及HCO3-水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 患者預(yù)后相關(guān)因素分析

31例患者經(jīng)連續(xù)血液凈化治療后，18例存活（存活組），13例死亡（死亡組），兩組患者年齡、器官衰竭數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分及連續(xù)血液凈化治療時(shí)間比較見表2。

表2 患者預(yù)后相關(guān)因素分析（）

表2 患者預(yù)后相關(guān)因素分析（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 器官衰竭數(shù)目（個(gè)） APACHEⅡ評(píng)分（分）存活組死亡組18 13 t值 P值40.5±5.6 56.6±6.3 14.23＜0.05 2.8±0.5 4.5±0.8 11.83＜0.05 18.6±5.8 25.6±4.5 8.66＜0.05

3 討論

MODS是臨床上常見的一種危重臨床綜合征，MODS患者常并發(fā)急性腎衰竭，使患者機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂進(jìn)一步加重，給患者的對(duì)癥支持治療造成嚴(yán)重的影響。研究表明，MODS時(shí)患者體內(nèi)各種炎性介質(zhì)也會(huì)釋放增加，進(jìn)一步加重患者病情[3]。MODS在ICU中的發(fā)生率逐漸升高，目前已經(jīng)成為引起ICU患者死亡的重要原因，據(jù)國內(nèi)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其病死率可達(dá)60.4%。

連續(xù)性血液凈化是指緩慢、連續(xù)清除體內(nèi)或外源性有害物質(zhì)的一種治療方式，近年來在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)擴(kuò)展至非腎病領(lǐng)域，是近年來發(fā)展的一種危重病急救技術(shù)。與間歇性血液透析治療相比，其對(duì)溶質(zhì)和水分的清除是在等滲條件下進(jìn)行，是一種緩慢的連續(xù)的清除過程，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，清除效果更好[4]，而且對(duì)各種炎性介質(zhì)及中分子細(xì)胞也具有明顯的清除作用，可控制病情發(fā)展。本組31例患者在治療前均存在不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變，經(jīng)治療后均得到了滿意的控制，為患者各種原發(fā)病的治療創(chuàng)造了良好的條件。從本組研究結(jié)果可以看出，患者治療前后BUN、Cr有顯著差異，有效清除各種有害代謝產(chǎn)物，降低其對(duì)腎臟及其他重要臟器的進(jìn)一步損害。筆者還發(fā)現(xiàn)，K+、HCO3-治療前后差異顯著，這一結(jié)果也證實(shí)連續(xù)血液治療對(duì)患者體內(nèi)酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂具有明顯改善作用。連續(xù)性血液凈化治療對(duì)MODS患者生存率的影響目前一直存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為連續(xù)血液凈化治療的療效不單僅僅用存活率來衡量，他們認(rèn)為患者能否救治成功取決于多種因素，如患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分及患者臟器衰竭個(gè)數(shù)[5-7]。從本組研究結(jié)果可以看出，31例患者中死亡組患者與存活組患者年齡、臟器衰竭數(shù)目及APACHEⅡ評(píng)分等明顯相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療ICU中MODS患者可有效清除患者體內(nèi)各種毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)等，可明顯改善患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，維持生理功能平衡，為患者原發(fā)病及并發(fā)癥的治療創(chuàng)造了條件，也贏得了救治時(shí)間。MODS患者采用連續(xù)性血液凈化治療預(yù)后與年齡、器官功能衰竭等多種因素有關(guān)，臨床上需綜合考慮采取有針對(duì)性的防治措施。

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