夏致華 王 蓓 吳 明 賈淑英 陳壇車舟 盧飛琴

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

ERCP已成為胰膽管疾病的重要診斷和治療方法[1],其并發(fā)癥以AP最常見,發(fā)生率高達1%～40%,增加了患者的痛苦與醫(yī)療費用,嚴重的可并發(fā)重癥急性胰腺炎而危及生命[2],從而限制了ERCP內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展。本院開展ERCP已有10余年,2009年后作者針對術(shù)后AP的諸多危險因素,制定了相應(yīng)的護理對策,有效減少了AP的發(fā)生,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 預(yù)防組∶2009年10月～2011年6月在本院行ERCP術(shù)的患者446例,其中男293例,女153例,年齡27～101歲,平均(63.8±8.17)歲,其中診斷性ERCP 101例,治療性ERCP 345例。對照組∶2008年1月～2009年9月行ERCP術(shù)的患者386例,其中男215例,女 171例,年齡 20～88歲,平均(64.1±8.23)歲,其中診斷性ERCP 95例,治療性ERCP291例。AP診斷標準∶按Cotton標準,ERCP后出現(xiàn)持續(xù)腹痛且血清淀粉酶高于正常上限3倍持續(xù)24小時以上者。出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,診斷為重癥急性胰腺炎。

1.2 護理方法 通過回顧性分析本院2009年10月以前ERCP術(shù)后AP發(fā)生的危險因素,查詢相關(guān)文獻,改進術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各項預(yù)防對策,對446例ERCP患者實施護理干預(yù),具體如下。

1.2.1 (1)術(shù)前心理護理∶加強檢查目的及優(yōu)越性的宣教,在病房護士宣教的基礎(chǔ)上,術(shù)前操作護士再次介紹操作步驟、技術(shù)水準、術(shù)中配合知識,并學(xué)會張口呼吸、吞咽。幫助其取左側(cè)俯臥位,并特制三角形長墊枕置于右側(cè)胸腹下,避免胸腹受壓而影響呼吸。(2)術(shù)前藥物預(yù)防∶仔細了解病史,對于有胰腺炎病基礎(chǔ)的患者,術(shù)前均給予小劑量抑制胰腺分泌藥物。

1.2.2 術(shù)中預(yù)防∶(1)術(shù)中病情觀察∶低流量吸氧,配置心電監(jiān)護儀,加強監(jiān)測；(2)配合過程∶選擇造影導(dǎo)管或乳頭切開刀,并通過調(diào)整切開刀的彎曲度以順應(yīng)膽管,增加插管成功率；選擇50mL注射器備生理鹽水必要時沖洗視野,插管成功后,用黃斑馬導(dǎo)絲或超滑黑導(dǎo)絲配造影管代替造影劑顯示膽胰管走向,避免盲目注射造影劑而使胰管顯影,特別注意器械的收放及進退導(dǎo)絲與醫(yī)生保持步調(diào)一致,導(dǎo)絲反復(fù)輕柔試進,插入不可過深；(3)造影劑∶改進選擇10～20mL注射器,控制推注速度0.2～0.6mL/s,嚴格掌控造影量,首次造影量＜5mL,而后適量加大藥量,總量不超過20mL,注射過程中如有阻力立即停止并報告醫(yī)生調(diào)整方向,顯影充分后盡量回抽出造影劑。如果胰管顯影,立即回抽造影劑,胰管造影控制顯影次數(shù)≤3次；(4)無菌操作∶加強無菌觀念,內(nèi)鏡嚴格消毒后改一般流動水采用滅菌水沖洗,抽送導(dǎo)管及導(dǎo)絲時均用滅菌注射用水紗布包裹；(5)引流∶術(shù)后視病情放置鼻膽管引流(ENBD)或置入膽管塑料支架(ERBD)；原有胰腺炎病史、胰腺梗阻者均放置支架或鼻胰管引流。

1.2.3 術(shù)后預(yù)防∶(1)重視監(jiān)測,早期給予持續(xù)低流量氧氣吸入,必要時用高流量或面罩吸氧；(2)術(shù)后3、8、24小時查血、尿淀粉酶[3],觀察癥狀、體征,有ERCP后AP危險者,禁食應(yīng)延長2～3天,避免油膩食物,及時應(yīng)用藥物預(yù)防及治療；(3)做好引流管一般護理的基礎(chǔ)上重視保持管道引流通暢,調(diào)整體位,及時查找梗阻原因,排除故障,并在醫(yī)生指導(dǎo)下用生理鹽水加慶大霉素低壓沖洗,一般沖洗滴速控制在10滴/min。每天更換引流袋時碘伏消毒,嚴格無菌操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 兩組AP發(fā)生率采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

預(yù)防組446例ERCP術(shù)后AP發(fā)生率為4.03%,比對照組發(fā)生率7.25%低,兩組有顯著性差異(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組ERCP術(shù)后AP發(fā)生情況

3 討 論

十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響到ERCP的成功率,而患者的精神狀態(tài)、情緒及對術(shù)者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動度[4]。因此術(shù)前心理護理非常重要,本組通過主動與患者交談,耐心做好解釋工作、心理安慰等,加強術(shù)前宣教,使患者情緒穩(wěn)定、信賴醫(yī)生,增加插管成功率,減少術(shù)后AP的發(fā)生。

李兆申[5]強調(diào)對已有胰腺疾病的患者可于術(shù)前及術(shù)后注射生長抑素或甲磺酸加貝脂等,通過抑制胰液分泌而達到預(yù)防及減輕ERCP后并發(fā)癥的目的。

Freeman等[6]研究認為多次胰管造影、乳頭多次插管均可能導(dǎo)致AP的發(fā)生。ERCP術(shù)的成功取決于內(nèi)鏡護士與醫(yī)師的密切配合,無論在操作程序、乳頭括約肌切開配合還是插管技巧上。本組中作者通過有經(jīng)驗護士的配合,減少造影劑的殘留及器械進出膽管時對胰管的損傷,減少了術(shù)后AP的發(fā)生。在術(shù)后通過對鼻膽管、鼻胰管的有效引流,也減少了術(shù)后AP的發(fā)生。

在ERCP術(shù)的臨床操作中內(nèi)鏡護士是手術(shù)醫(yī)生的助手,除了手術(shù)醫(yī)生的操作技巧外,與護理配合密切相關(guān),術(shù)前、術(shù)中的護理干預(yù)是積極有效的[7],能明顯減少術(shù)后AP的發(fā)生。

[1]李兆申.中國 ERCP研究現(xiàn)狀.中國消化內(nèi)鏡,2008,2(9-10)∶1

[2]韓兵,王寶仁.ERCP術(shù)后急性胰腺炎并發(fā)癥的危險因素及預(yù)防研究進展.世界華人消化雜志,2006,14(18)∶1813

[3]沈莉,顧方樂,陸翠玉.經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)的療效觀察和護理體會.中華護理雜志,2001,36(1)∶33

[4]孫勤.行ERCP患者的恐懼心理及護理對策.解放軍護理雜志,1999,16(1)∶5

[5]李兆申.中華ERCP研究現(xiàn)狀.世界華人消化雜志,2000,8(4)∶446

[6]Freeman M L,Disario J A,Nelson D B,et al.Risk factkors for post-ERCP pancreatitis a prospective multicenter study.Gastrointest Endosc,2001,54∶425

[7]石澤亞,楊慶臨,李冬英,等.護理干預(yù)減少 ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生.國際護理學(xué)雜志,2006,25(7)∶511