宣生琪 何文桂 吳德鋒

(諸暨市人民醫(yī)院,浙江 諸暨 311800)

對于結石嵌頓時間長、有息肉包裹、輸尿管鏡或體外震波碎石失敗、需行輸尿管切開取石的輸尿管中上段結石,較多醫(yī)院選擇腹腔鏡下輸尿管切開取石術,成功率較高,但手術難度相對較大,而且治療費用較高,在基層醫(yī)院難以普及；而傳統(tǒng)的開放手術肌層切口較長,創(chuàng)傷較大。小切口手術是建立在傳統(tǒng)開放手術的基礎上,手術徑路、方法和步驟沒有改變,切口的長度明顯小于傳統(tǒng)開放手術,一般為3～8cm,術中鈍性分離肌層,從而減小了手術創(chuàng)傷,減輕了患者痛苦,達到了微創(chuàng)治療的目的。2006年1月以來,本院選擇一部分經(jīng)濟條件稍差、體外震波碎石效果不理想、患者體型中等或偏瘦,術前判斷輸尿管結石位置較淺的輸尿管中上段結石患者行腰腹部斜形小切口取石術,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組156例,其中男85例,女71例；體型中等或偏瘦,年齡 26～68歲,平均(45±5.8)歲。左側80例,右側76例；結石位于腰2橫突～骶4側孔；結石橫徑1.2～2.1cm,長徑1.3～2.5cm。118例術前行體外震波碎石術1～3次,效果不佳。術前均經(jīng)腹部B超、尿路平片和靜脈腎孟造影檢查,其中62例行CTU檢查,33例行逆行腎盂造影術；患側腎盂積水1.5～4.5cm,結石上方輸尿管均有不同程度擴張,術中發(fā)現(xiàn)結石伴息肉112例,伴腎積膿感染15例。

1.2 手術方法 全麻或硬脊膜阻滯麻醉。輸尿管上段結石患者取健側臥位,抬高腰橋,根據(jù)術前尿路平片結石所在部位,取腰部斜切口,切口中點較結石部位上移1～2cm,手術切口長4～6 cm(以可以伸入兩指為宜)；切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌肌膜,血管鉗鈍性分離肌層,用小S拉鉤牽拉開肌層,沿肌肉纖維走行分層切開腹內(nèi)斜肌肌膜、腹橫肌肌膜,切開腰背筋膜進入后腹膜腔隙(腰4以上者切開腎周筋膜),直視下用小S拉鉤鈍性分離后腹腔,沿腰大肌與后膜腹交界線之間尋找輸尿管(患者腹膜后脂肪較多時用手指伸入切口內(nèi),由上及下感受結石及輸尿管),用組織鉗于結石上方提起擴張的輸尿管,游離至結石上方2cm至結石下方約1cm處,切開輸尿管取出結石,切除息肉。用單腔尿管逆行插入腎盂內(nèi)沖洗后,膀胱內(nèi)注入美蘭稀釋液,應用斑馬導絲放置雙J管；3/0或4/0可吸收線縫合輸尿管切口。放置輸尿管周圍引流管；用1號或4號絲線分層縫合肌膜,關閉切口。

輸尿管中段結石患者取仰臥位,患側背部墊高30°～45°。根據(jù)X線片或CTU提供的結石相應腹壁投影點為中點,以腹外斜肌纖維方向作斜切口,長約4～6cm,切開腹外斜肌鍵膜后,用直血管鉗鈍性分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,或分別按肌纖維方向切開肌膜再分離肌層,直至看見腹膜外脂肪,直接用食指及中指探查結石,用組織鉗在結石上方提起擴張的輸尿管,余步驟與輸尿管上段切開取石一致。

2 結 果

本組156例,均成功取石。手術切口4～6cm,平均(5±0.7)cm；術中出血8～30mL,平均(15±5.8)mL；手術用時25～40分鐘,平均(33±6.7)分鐘；術后1～2天下床活動,輸尿管周圍引流管于術后3天左右拔除。輸尿管內(nèi)雙J管于術后4～6周拔除。術后住院5～8天,平均(6±1.5)天；術后所有患者均有少量血尿；切口輕度紅腫或感染6例,經(jīng)局部換藥后治愈；所有患者得到隨訪,時間1～6個月,均無尿漏、出血、切口疝等手術并發(fā)癥,無腰腹部疼痛、麻木、切口神經(jīng)疼痛。復查B超示,KUB+IVP患側腎積水均有不同程度減輕甚至消失,患腎功能較前有不同程度改善,患側輸尿管內(nèi)無結石殘留。

3 討 論

輸尿管中上段結石治療方法較多,對于保守治療無效的結石,可選擇體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石,亦可選擇腹腔鏡下輸尿管切開取石術等,但此類手術均需要相應的設備,在基層不能普及,使開放取石術仍具有不可替代的地位,尤其對于復雜性輸尿管結石。黃錦坤等[1]將以下7項標準中符合2項以上者定義為復雜輸尿管結石∶(1)結石在輸尿管內(nèi)停留時間＞6周；(2)結石橫徑≥8mm；(3)同側輸尿管內(nèi)大余2枚結石；(4)排泄性尿路造影或B超示同側腎盂分離≥30mm；(5)結石以下輸尿管扭曲或狹窄；(6)結石被肉芽纖維組織包裹或結石以下輸尿管息肉形成；(7)ESWL治療無效的結石。

小切口法治療輸尿管結石適應證基本同傳統(tǒng)開放手術[2],主要包括∶(1)結石合并輸尿管其他梗阻因素者(用ESWL或逆行輸尿管鏡碎石處理一般難以成功)；(2)結石合并嚴重感染、巨大腎積液或患腎功能嚴重受損者,ESWL或輸尿管鏡難以成功,更易加重病情；(3)ESWL或輸尿管鏡治療失敗或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；(4)解剖性或功能性獨腎的輸尿管結石；(5)復雜性輸尿管結石。

本組156例采用腰腹部斜形小切口治療輸尿管中上段結石,取得良好的效果,總結該切口取石術有以下優(yōu)點∶(1)創(chuàng)傷小、手術時間短。切口長度僅為4～6cm,手術時間為25～40分鐘,手術只切開肌膜,無肌肉、神經(jīng)的銳性損傷；(2)操作簡單、容易掌握。小切口以傳統(tǒng)的開放手術為基礎,定位精確,直視下操作,很容易掌握；(3)恢復快。本組術后1～2天開始下床活動,3天左右拔除引流管；(4)并發(fā)癥少。手術不切斷肌肉,避免了肌層間神經(jīng)損傷和切口疝以及術后神經(jīng)痛。直視下游離輸尿管,分離范圍小、出血少、輸尿管壁縫合精準。本組156例,隨訪1～6個月,患者無腰腹部疼痛、麻木、切口局部牽拉等感覺,無尿漏、切口疝及其他手術并發(fā)癥。陳劍文[3]比較了腰部斜形小切口與傳統(tǒng)開放切開取石術,手術時間、出血量及術后并發(fā)癥均低于傳統(tǒng)手術,并具有顯著性差異,與本組結果相似；(5)醫(yī)療費用較低。手術不需要昂貴的設備,降低了醫(yī)療費用。

有作者報道,小切口治療輸尿管結石的療效優(yōu)于ESWL術,在基層醫(yī)院開展小切口治療輸尿管結石意義重大[4]。關于小切口取石,亦有不同的術式,如腰背部的直切口,但它與腰腹部斜形小切口相比,在術中探查延長切口方面有一定的局限性[5]。如經(jīng)腹直肌外側緣直切口輸尿管取石術,切口向內(nèi)移常需分離切斷腹直肌纖維,若切口位于腹直肌外,則因腹橫筋膜與腹膜分界不清易損傷腹膜[6]。常寶元等[7]報道63例洞穴式切口輸尿管切開取石術,效果明顯,但它需后腹腔的水囊擴張,需要特殊照明設備以及操作器械,在一定程度上增加了操作難度,難以在基底醫(yī)院開展。腰腹部斜形小切口手術操作簡便易學,只需常規(guī)設備,基層醫(yī)院都能開展；在操作困難或結石上滑時,仍可以延長切口取石。作者的體會是∶(1)小切口在鈍性分離肌層時切口長度控制在4～6cm,不允許更大范圍的牽拉；(2)切口定位很重要,上段切口中點選擇結石上方1～2cm,中段直接以結石為中點即可；(3)直視下游離后腹腔,在腰大肌與后腹膜線之間很容易找到輸尿管；(4)患者的體型正?；蚱菡吒鼓ず箝g隙脂肪相對偏少,輸尿管位置較淺,較適合本術式,如患者腹膜后脂肪較多,術者手指應由上及下觸摸結石,避免由下及上觸摸而導致結石上滑。

[1]黃錦坤,李遜,吳開俊,等.3種不同術式治療復雜輸尿管上段結石的療效比較—隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2)∶103

[2]倪穎,江漢群,朱曉群,等.復雜輸尿管結石的微創(chuàng)手術治療.中國醫(yī)師進修雜志,2006,29(10)∶63

[3]陳劍文.不同手術療法治療輸尿管結石的效果比較.數(shù)理醫(yī)藥學雜志,2011,24(5)∶546

[4]陳民學.小切口與ESWL治療輸尿管結石的比較.海南醫(yī)學院學報,2009,15(1)∶54

[5]覃斌,黃向華,董彤,等.腰背部小切口行輸尿管上段切開取石術.華夏醫(yī)學,2006,19(6)∶1146

[6]洪漢銳.經(jīng)腹直肌外側緣直切口輸尿管取石術55例分析.臨床誤診誤治,2007,20(7)∶52

[7]常寶元,莫乃新,吳斌,等.洞穴式切口輸尿管切開取石術63例報告.蘇大學學報(醫(yī)學版),2008,18(1)∶77