陳偉珍 徐麗云

(浙江省臺州醫(yī)院,浙江 臨海 317000)

良好的血管通路是尿毒癥患者保證血液透析順利進行的首要條件,是尿毒癥患者的生命線。2006年美國DOQI指南指出自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的首選血管通路[1]。通常前臂橈動脈,頭靜脈吻合內(nèi)瘺為造瘺的首選途徑。但在臨床中,對前臂血管造瘺多次失敗或前臂血管無法利用的尿毒癥維持性血透患者,可選擇肘窩處建立高位動靜脈內(nèi)瘺。作者將本院2007年1月～2011年10月期間建立肘窩處橈動脈起始端-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺的患者與建立肘窩處肱動脈-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺的患者進行對照觀察,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組∶肘窩處橈動脈起始端-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺患者 22例,男 10例,女 12例,年齡31～77歲,平均(50.8±15.2)歲,原發(fā)病糖尿病腎病5例,慢性腎小球腎炎7例,梗阻性腎病3例,高血壓腎病4例,多囊腎2例,狼瘡性腎病1例,前臂血管造瘺多次失敗者15例,前臂血管無法利用者7例。對照組∶肘窩處肱動脈-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺患者20例,男11例,女9例,年齡34～81歲,平均(52.1±16.9)歲,原發(fā)病∶糖尿病腎病6例,慢性腎小球腎炎6例,梗阻性腎病4例,高血壓腎病3例,狼瘡性腎病1例,前臂血管造瘺多次失敗者14例,前臂血管無法利用者6例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前檢查Allen試驗陰性,用彩色多普勒超聲來評估血管功能。非優(yōu)勢側(cè)優(yōu)先,觀察組選肘窩處橈動脈起始端搏動較強且附近頭靜脈/肘正中靜脈血管條件較好處,在利多卡因局部麻醉下,在動靜脈之間行縱切口。逐層分離淺筋膜,暴露和游離頭靜脈/肘正中靜脈,結(jié)扎遠端并離斷,以稀肝素沖洗擴張通暢。再暴露和游離橈動脈起始端,阻斷橈動脈,行縱切口0.4～0.6cm。在靜脈游離端作斜切口,以7-0血管縫線與橈動脈做端側(cè)吻合,開放血管后,止血,并縫合皮膚。術(shù)后在吻合區(qū)域聽及響亮的血管雜音并在上臂觸及靜脈震顫表明內(nèi)瘺通暢。對照組以同樣的方式在肘窩處以端側(cè)術(shù)式與肱動脈吻合。

1.3 注意事項 術(shù)后常規(guī)服血小板抑制劑抗凝治療,注意局部出血情況和雜音,每天檢查內(nèi)瘺是否通暢,避免用內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血、測血壓和持重物。

1.4 觀察指標 觀察兩組內(nèi)瘺的血流量、成熟時間、開始應用時間、壓迫止血時間及血栓形成、假性動脈瘤、心衰、竊血綜合征、腫脹手綜合征、感染的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)瘺血流量、成熟時間、開始應用時間、壓迫止血時間。兩組血流量、成熟時間、開始應用時間無顯著性差異(P＞0.05),但壓迫止血時間有顯著性差異(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組內(nèi)瘺血流量、成熟時間、開始應用時間、止血時間的比較±s)

表1 兩組內(nèi)瘺血流量、成熟時間、開始應用時間、止血時間的比較±s)

與對照組比較*P＜0.05

組 別 n 血流量(mL/min) 成熟時間(d) 開始應用時間(d) 止血時間(min)觀察組 22 250±22.4 31±5.1 29±4.5 20±3.8*對照組 20 252±23.9 30±4.8 31±5.1 28±4.2

2.2 并發(fā)癥

2.2.1 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥 觀察組假性動脈瘤、心衰的發(fā)生率低于對照組,有顯著性差異(P＜0.05)；血栓形成、竊血綜合征、腫脹手綜合征和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較(%)

2.2.2 嚴重并發(fā)癥 對照組出現(xiàn)數(shù)例伴嚴重并發(fā)癥的病例,而觀察組并發(fā)癥少且輕。典型病例∶患者,男,51歲,尿毒癥維持性血透4年,1年前因左前臂血管無法再利用行左側(cè)肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)。術(shù)后3個月出現(xiàn)嚴重竊血綜合征及腫脹手綜合征,表現(xiàn)為左前臂發(fā)涼、麻木、疼痛、發(fā)紺、腫脹明顯,并伴假性動脈瘤及心衰等并發(fā)癥。查左上肢CTA(圖1箭頭)發(fā)現(xiàn)肱動脈血流直接進入靜脈,前臂橈動脈、尺動脈均不顯影,導致前臂缺血。遂行內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù),術(shù)后左前臂血供恢復,肢體缺血、腫脹、心衰等癥狀消失,復查CTA(圖2箭頭)發(fā)現(xiàn)前臂橈動脈、尺動脈重新顯影。

圖1 肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)后CTA

圖2 內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)后CTA

3 討 論

隨著血液透析技術(shù)的不斷提高,透析生命逐漸延長,透析永久性血管通路問題日趨突出。自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析的首選血管通路,在臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分前臂血管條件較差的患者,尤其是并發(fā)糖尿病、高血壓、肥胖者,由于存在動脈硬化、靜脈閉塞、血管細小等問題,成功建立動靜脈內(nèi)瘺往往有難度?，F(xiàn)有的解決方法包括人造血管內(nèi)瘺成形術(shù)、移植血管內(nèi)瘺等,但費用不菲、感染率較高、血栓形成率高等缺點卻無法克服[2]。對于不能在前臂做自身動靜脈內(nèi)瘺,而又不愿選擇上述其他解決方法的患者,肘窩處自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是一個很好的選擇。目前歐洲肘窩處自體動靜脈瘺可占到初次自體動靜脈瘺的45%[3]。

肘窩處高位動靜脈內(nèi)瘺的主要問題是易發(fā)生假性動脈瘤、心衰、竊血綜合征等并發(fā)癥,且壓迫止血時間長。據(jù)文獻報道,假性動脈瘤的發(fā)生與自體內(nèi)瘺的部位有關(guān)[4]。從本院42例患者中觀察到肘窩處肱動脈組假性動脈瘤發(fā)生率較肘窩處橈動脈起始端組高,主要原因是肱動脈血管較橈動脈粗,尤其是側(cè)吻合時內(nèi)瘺口徑大,導致血液分流量增加,靜脈壓力增高所致。動靜脈內(nèi)瘺遠期的副作用是對心功能的影響,其作用與瘺的部位、瘺口大小和瘺存在的時間長短有關(guān)。肱動脈壓力較橈動脈高,吻合口距離心臟更近,對心功能影響大,若吻合口徑較大(＞0.6cm)易引起心衰。對照組有3例患者出現(xiàn)動脈竊血綜合征,表現(xiàn)為手臂麻木、疼痛以及遠端肢體發(fā)紺,可能因為肱動脈-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺建立后,局部血流動力學發(fā)生變化,血流直接進入靜脈,造成遠端肢體供血減少,出現(xiàn)缺血性改變。而觀察組無竊血綜合征發(fā)生。肘窩處肱動脈-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺較肘窩處橈動脈起始端-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺是否更易發(fā)生竊血綜合征需進一步擴大樣本量進行研究。本院還觀察到透析結(jié)束時肘窩處肱動脈組壓迫止血時間較肘窩遠端橈動脈組明顯延長,因為肱動脈壓力較橈動脈大,所以壓迫止血時間相對較長,壓迫的力度相應增加,拔針后穿刺部位用彈性繃帶壓迫同時配合指壓30分鐘。從本組42例患者中觀察到肘窩處肱動脈-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺較肘窩處橈動脈起始端-頭靜脈/肘正中靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥多且重。

總之,肘窩處高位動靜脈內(nèi)瘺對于前臂血管造瘺多次失敗或前臂血管無法利用的血液透析患者是一種很好的選擇,并且手術(shù)部位應盡量靠近橈動脈起始端。

[1]NKF-K/DOQI.Clinical practice guidelines for vascular access.Am J Kidney Dis,2006,48(1)∶248

[2]Field M,Macnamara K,Bailey G,et al.Prinary patency rates of AV fistulasand the effect of patient variables.J Vasc Access,2008,9(1)∶45

[3]Bachledaa P,Utikala P,Kojeckya Z,et al.autogenous arteriovenous elbow stula for haemodialysis and upper extremity ischemia.Biomed PapMed Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub,2007,151(1)∶129

[4]Georgiadis G S,LazaridesM K,Panagoutsos S A,et al.Surgical revision of complicated false and true vascular access related aneurysms.J Vasc Surg,2008,47∶1284