史雪勤，李 莉，鄭 璇，張衛(wèi)國

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院a.腎病內(nèi)科;b.消化內(nèi)科，湖北 十堰 )

患者，男，26歲。因上腹痛5天，右腰痛1天于2011年12月14日入院。既往有二尖瓣脫垂病史。體檢:T 36.4℃，P 78 次/分，R 18 次/分，BP79/45 mmHg。神志清楚，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺呼吸音粗糙。心律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期喀拉音及3/6級收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音。腹軟，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝右肋下未捫及，脾左肋下未捫及，MurpHy征陰性，右腎區(qū)叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音稍弱，雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī)、肝功能、血糖、血尿淀粉酶均未見明顯異常，腎功尿素氮(BUN)5.29 mmol/L，肌酐(Cr)130.6 μmol/L，尿分析蛋白微量。胸腹聯(lián)透示左側(cè)少量胸腔積液、心緣飽滿，腹部未見明顯異常。心電圖示竇性心律，左心室肥大。心臟彩超示主動脈竇部瘤樣擴(kuò)張并隔膜樣回聲，主動脈瓣輕中度關(guān)閉不全，左心擴(kuò)大，二尖瓣前瓣脫垂并二尖瓣輕度關(guān)閉不全，心包少量積液。泌尿系彩超示雙腎小結(jié)石，左腎偏大。胸部及上腹部SCT:①雙側(cè)胸腔、心包少量積液、左心增大;②肝右葉鈣化灶或膽管小結(jié)石。主動脈CT血管成像(CTA)示主動脈夾層(AD)，范圍自主動脈根部至髂總動脈起始部，累及右頭臂動脈，主動脈弓部可見裂口，寬約1.2 cm，右腎動脈開口于假腔，右腎灌注差，實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀低密度影，腹腔干、腸系膜上動脈及左腎動脈開口于真腔內(nèi)，見圖1。心包積液。主動脈CTA診斷:①ADDebakeyⅠ型，右腎動脈開口于假腔，右腎缺血(梗死);②主動脈竇瘤樣擴(kuò)張，左心增大，心包積液。住院診斷:(AD)DebakeyⅠ型。給予控制血壓和心室率(硝普鈉、苯磺酸氨氯地平片、倍他樂克)、調(diào)脂(阿托伐他汀鈣片)、鎮(zhèn)靜及對癥治療后轉(zhuǎn)入外院行手術(shù)治療。出院時患者腹痛、腰痛明顯緩解。體檢:右側(cè)上肢血壓85/40 mmHg，左側(cè)上肢血壓130/50 mmHg。神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，心律齊，心尖區(qū)可聞及收縮期喀拉音及3/6級收縮期粗糙的吹風(fēng)樣雜音。腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

討論 AD患者有多種臨床表現(xiàn)，其中最典型的癥狀是突發(fā)胸、腹部撕裂樣疼痛。大約有38%的患者有兩側(cè)的血壓、脈搏不一致［3］;5%AD患者可聞及主動脈瓣區(qū)舒張期雜音;18%～30%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害包括暈厥、肢體感覺異常、聲音沙啞、骶神經(jīng)叢損傷和Horner綜合征。還有出現(xiàn)胸腔積液、心包積液者，其原因主要是血液在局部滲出所致。臨床癥狀的不同與AD累及的范圍有密切關(guān)系。目前最常用的是采用DeBakey分型:Ⅰ型是指累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈;Ⅱ型是累及范圍僅限于升主動脈;Ⅲ型是累及降主動脈，向下未累及腹主動脈者為ⅢA型，向下累及腹主動脈者為ⅢB型。也有人采用Stanford分型:A型相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型;B型相當(dāng)于DeBakeyⅢ型。本例患者入院時最突出的臨床癥狀是右腎區(qū)疼痛，其原因主要是右腎動脈開口于動脈夾層假腔，右腎灌注差，右腎缺血，甚至可能出現(xiàn)腎臟梗死。其次是動脈夾層的撕裂出現(xiàn)局部的疼痛。以腰痛為突出表現(xiàn)的AD并不常見，臨床上應(yīng)高度重視，及早予以識別。

圖1 主動脈CTA圖像a.顯示主動脈根部有破裂口;b.顯示右腎動脈開口于假腔，右腎灌注差，實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀低密度影;c.顯示主動脈根部、主動脈弓部可見裂口，累及降主動脈(三維重建);d.顯示右腎動脈開口于假腔，右腎灌注差(三維重建)

［1］周冰之，陳曄，胡鵬飛.急性主動脈夾層的臨床特征與預(yù)后分析［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2011，4(2):23-25.

［2］周德越，王銘軍，李廣.主動脈夾層48例早期診斷與治療［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(30):11-13.

［3］von Kodolitsch Y，Schwartz AG，Nienaber CA.Clinical prediction of acute aortic dissection［J］.Arch Intern Med，2000，160(19):2977-2982.