楊善標(biāo)，王美香，馮燕豫

(廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣東 深圳 518172)

患者，女，28歲，病案號(hào)055230。因“停經(jīng)36周、浮腫1月、咳嗽1天、發(fā)熱6小時(shí)”于2009年11月22日12:40入院。入院時(shí)體征:T 38.5℃，P 112次/分，R 32 次/分，BP 176/108 mmHg，神志清楚，浮腫(+++)，咽充血，雙側(cè)扁桃腺Ⅰ°;雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少量哮鳴音，心臟聽(tīng)診正常，腹軟。產(chǎn)檢:腹圍110公分，宮高30公分，左枕前，胎心140次/分，無(wú)宮縮。尿蛋白(++++)，WBC 12.1×109/L，中性粒細(xì)胞率(NEUT)87.7%，C-反應(yīng)蛋白(CRP)13mg/L，心電圖(EKG):竇性心動(dòng)過(guò)速。入院診斷:①孕2產(chǎn)0孕36周單活胎左枕前未臨產(chǎn);②重度子癇前期;③妊娠合并上呼吸道感染。給予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)、半臥位、告病重、青霉素480萬(wàn)單位靜脈滴注。院內(nèi)會(huì)診:血壓150/94mmHg，血氧飽和度94%，心率130次/分;詢問(wèn)患者丈夫曾有咳嗽、發(fā)熱，之后患者咳嗽、發(fā)熱、胸悶、夜間不能平臥、活動(dòng)后心悸。擬診:①重度子癇前期;②肺部感染;③心功能3級(jí);④甲型H1N1流感待排除。16:30院外會(huì)診建議區(qū)疾控中心采咽拭子做甲流PCR檢測(cè)。18:00胎監(jiān)提示胎兒宮內(nèi)窘迫，重度子癇前期無(wú)改善，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中產(chǎn)一2600 g男嬰，Apgar評(píng)分10分。20:25體溫39.5℃，胸片示:雙側(cè)中下肺野可見(jiàn)散在小斑片狀模糊致密影，心影正常。給予美洛西林舒巴坦2.5 g、5%葡萄糖+維生素C 3 g+利巴韋林靜脈滴注;布洛芬混懸液解熱;面罩吸氧;下病重通知。21:00區(qū)疾控電話報(bào)告甲型H1N1流感病毒核酸熒光RT-PCR陽(yáng)性。血常規(guī):WBC 14.2×109/L，NEUT 91.8%，CRP 53 mg/L，給予奧司他韋。次日12:02胸片示雙肺野內(nèi)中帶大片斑片狀模糊影，較前片增濃范圍擴(kuò)大，雙肺門影模糊不清，心影稍增大。血常規(guī)WBC 8.5×109/L、NEUT 86.4%、CRP 134 mg/L，咳嗽加重，16:40出現(xiàn)痰中帶血絲、呼吸困難，SpO292%，再次胸片雙肺上、中、下肺野廣泛片狀模糊影、雙肺門影深濃、心緣較模糊、病灶稍向肺野外帶擴(kuò)散。18:20血?dú)夥治鰌H 7.403、PCO237.7 mmHg、PO242 mmHg、SO272%、BE-1 mmol/L、HCO323.1 mmol/L，考慮Ⅰ型呼吸衰竭，即行氣管插管術(shù)機(jī)械輔助呼吸，轉(zhuǎn)深圳市第三人民醫(yī)院ICU進(jìn)一步診治。深圳市第三人民醫(yī)院接診后立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸，加大奧司他韋、新型甲型H1N1流行性感冒患者恢復(fù)期血清治療，并配以積極抗細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，輔助呼吸逐漸終止，12月10日停用呼吸機(jī)復(fù)查胸片提示肺部實(shí)變完全。12月11日痊愈出院。

討論 重度子癇前期是妊娠20周后發(fā)生的以高血壓、水腫、蛋白尿?yàn)樘卣鞯囊唤M產(chǎn)科高危狀態(tài)，嚴(yán)重者可發(fā)展成抽搐、昏迷，可導(dǎo)致急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性左心衰、肺水腫、視網(wǎng)膜剝離、胎膜早剝、急性腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅母兒生命，如不及時(shí)治療可引起母兒死亡。本例患者入院時(shí)停經(jīng)36周、血壓 176/108 mmHg、尿蛋白++++、浮腫Ⅲ°符合重度子癇前期診斷［1］;發(fā)病前在甲型H1N1流感疫區(qū)、有發(fā)熱呼吸道患者接觸史、咳嗽發(fā)熱一天、入院時(shí)體溫38.5℃、甲型H1N1流感病毒核酸熒光RT-PCR陽(yáng)性，符合甲型H1N1流感診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;入院時(shí)呼吸32次/分、胸片提示多肺葉浸潤(rùn)、入院次日出現(xiàn)Ⅰ型呼衰(PO242 mmHg)、氧合指數(shù)114 mm-Hg，給予氣管插管人工機(jī)械通氣，符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

甲型HIN1流感(原稱人感染豬流感)是在2009年4月在美國(guó)的患者中發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)蔓延流行，所引發(fā)的感染易導(dǎo)致肺部感染，產(chǎn)生重癥肺炎。由于妊娠期母體免疫功能發(fā)生一系列變化，這種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能的降低使母體對(duì)外來(lái)病原體的免疫作用也相應(yīng)下降，因而妊娠期更易患因細(xì)胞免疫功能低下而發(fā)生的感染性疾病，如肺炎。另外，隨著孕齡的增加，子宮逐漸增大，橫膈抬高等生理改變使孕婦呼吸道的分泌物較難徹底清除，加重氣道阻塞;功能性殘氣量下降，使耗氧量增加20%，對(duì)缺氧的耐受能力下降從而使肺部感染的發(fā)生率增加;循環(huán)血量增加使心臟負(fù)擔(dān)加重導(dǎo)致肺部淤血增加從而影響肺內(nèi)氣體交換，加重缺氧，越是孕晚期這種表現(xiàn)越明顯。重度子癇前期可由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管內(nèi)靜水壓升高、淋巴回流障礙、心力衰竭引發(fā)混合性肺水腫。重度子癇前期合并甲型H1N1流感重癥肺炎加重肺內(nèi)淤血損傷缺氧，易引發(fā)急性肺損傷(ALL)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，增加患者死亡的危險(xiǎn)。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008

［2］鐘南山，李蘭娟，王辰，等.甲型H1N1流感診療方案(2009年第2 版)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(36):25-27.

［3］陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.