宋 潔，李曉豫，王 妍，田麗琴

(昆明市第一人民醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650011)

圖1 右側(cè)髂窩移植腎失功合并同側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及髂外靜脈狹窄 A.移植腎動(dòng)脈頻譜； B.CDFI； C.腹主動(dòng)脈造影示右側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成(箭)； D.右側(cè)髂靜脈造影示右側(cè)髂外靜脈中段局限性重度狹窄(箭)

患者女，45歲，因慢性腎功能不全接受右側(cè)髂窩腎移植術(shù)，術(shù)后4 h血壓進(jìn)行性下降，給予多種大劑量血管活性藥物后血壓波動(dòng)于30～50/20～40 mmHg，心率130～150次/分，失血性休克，伴右下肢腫脹逐漸加重。急診床旁超聲：右側(cè)髂窩移植腎大小正常，各級(jí)動(dòng)脈血流樹(shù)稀疏，可見(jiàn)三級(jí)動(dòng)脈，頻譜呈“針狀”高速高阻型(圖1A)，移植腎靜脈內(nèi)未見(jiàn)明確血流信號(hào)(圖1B)，腎周血腫；右股動(dòng)脈纖細(xì)，遠(yuǎn)端流速減低；右下肢深、淺靜脈內(nèi)徑增寬，其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)，未見(jiàn)明確血栓。急行剖腹探查術(shù)，見(jiàn)移植腎泛白，周圍大量凝血塊，移植腎靜脈明顯增粗，內(nèi)部可觸及血栓；髂外動(dòng)脈及移植腎動(dòng)脈均有博動(dòng)，吻合口未見(jiàn)出血；診斷：移植腎靜脈血栓形成，移植腎失功；遂切除移植腎。術(shù)后病理：移植腎包膜外脂肪組織內(nèi)見(jiàn)出血、淤血，腎靜脈出血、淤血、血栓形成。術(shù)后右下肢腫脹持續(xù)加重，CT增強(qiáng)見(jiàn)右側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)線樣低密度分隔影，考慮右側(cè)髂總動(dòng)脈夾層；右側(cè)髂外靜脈充盈缺損，考慮右側(cè)髂外靜脈內(nèi)血栓形成。急診動(dòng)脈造影見(jiàn)右側(cè)髂總動(dòng)脈增粗、擴(kuò)張、夾層動(dòng)脈瘤形成(圖1C)；靜脈造影見(jiàn)右側(cè)髂外靜脈中段局限性重度狹窄，狹窄段長(zhǎng)約1.3 cm，狹窄程度約95%(圖1D)。綜合診斷：移植腎失功合并同側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及髂外靜脈狹窄。因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)狹窄段失敗，未行進(jìn)一步治療。后患者自行出院。

討論本例因腎靜脈血栓導(dǎo)致右側(cè)髂窩移植腎失功，合并同側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及髂外靜脈狹窄，導(dǎo)致腎動(dòng)脈出現(xiàn)“針狀”高速高阻型頻譜及下肢動(dòng)靜脈異常超聲改變。本例患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)時(shí)，超聲僅發(fā)現(xiàn)移植腎周血腫形成，剖腹探查未見(jiàn)吻合口出血；增強(qiáng)CT及DSA均示右側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，提示夾層動(dòng)脈瘤形成使大量血液蓄積于假腔內(nèi)，而未游離于腹腔內(nèi)；移植腎動(dòng)脈呈“針狀”高速高阻波型，推測(cè)是血管活性藥物致腎動(dòng)脈收縮及腎動(dòng)脈血供減少共同作用的結(jié)果。本例右股腘動(dòng)脈內(nèi)徑纖細(xì)、遠(yuǎn)端流速減低可能原因如下：循環(huán)功能不穩(wěn)定，外周血容量減少；腎周血腫壓迫右側(cè)髂總動(dòng)脈致右下肢血供減少；右側(cè)髂總動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成，致遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流灌注嚴(yán)重不足。本例右下肢持續(xù)腫脹，而超聲未見(jiàn)明確血栓；切除移植腎前，移植腎周血腫壓迫致右下肢回流障礙為其主要原因，而移植腎切除術(shù)后右下肢腫脹仍無(wú)改善，提示髂外靜脈中段局限性重度狹窄為導(dǎo)致右下肢腫脹持續(xù)加重的原因。