廖 勇，黃建林，安 宇，蔣建春

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，建立腎鏡通道是該術(shù)式的關(guān)鍵步驟，以往多采用兩步式擴(kuò)張法，而近年來球囊擴(kuò)張法以其安全快捷的特點(diǎn)被越來越多的醫(yī)師采用［1］。球囊擴(kuò)張法多采用X射線引導(dǎo)，也可在超聲引導(dǎo)下完成。2011年7月至2012年7月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科在超聲引導(dǎo)下通過球囊擴(kuò)張法建立皮腎通道行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)20例，與同期兩步式擴(kuò)張法建立皮腎通道完成的24例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行了對(duì)比，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者共44例，均有不同程度的腎絞痛發(fā)作、腰部脹痛、血尿等癥狀，病程3～24個(gè)月。術(shù)前行超聲、腹平片及CT檢查明確結(jié)石及腎積水情況，行血、尿常規(guī)及凝血功能、肝腎功能檢查，患者血肌酐和尿素氮均正常。尿常規(guī)白細(xì)胞陽性者術(shù)前應(yīng)用抗生素控制泌尿系感染。手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成，其中建立皮腎通道時(shí)采用球囊式擴(kuò)張法20例(球囊組)，采用兩步式擴(kuò)張法24例(對(duì)照組)。球囊組男12例，女8例，年齡(40.3±10.6)歲;對(duì)照組男14例，女10例，年齡(42.1±12.7)歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉，先取膀胱截石位，于患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導(dǎo)管(積水較輕者穿刺過程中通過輸尿管導(dǎo)管持續(xù)滴注生理鹽水造成人工腎積水)。然后改俯臥位，在超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺點(diǎn)位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，有尿液溢出證實(shí)穿刺成功。置入導(dǎo)絲，采用球囊擴(kuò)張法或兩步式擴(kuò)張法建立24F皮腎通道。球囊擴(kuò)張法:沿導(dǎo)絲方向推入X-ForceN30腎造瘺球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(美國(guó)Bard公司，導(dǎo)管充盈前后直徑分別為8Fr和24Fr，爆破壓為3039 kPa)，超聲監(jiān)測(cè)到導(dǎo)管頭端進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，以壓力泵將球囊加壓進(jìn)行擴(kuò)張，再順球囊方向推入24Fr鏡鞘。兩步式擴(kuò)張法:沿導(dǎo)絲方向依次以7F、9F、11F、13F及15F的筋膜擴(kuò)張器(日本Create Medic株式會(huì)社)擴(kuò)張至15F并置入剝皮鞘(形成16F通道)，輸尿管鏡檢查通道并調(diào)整導(dǎo)絲位置，用15F金屬擴(kuò)張器置入剝皮鞘后退出剝皮鞘，繼續(xù)以18F、21F金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張，最后放置24F金屬鏡鞘。通道建立成功后置入腎鏡找到結(jié)石，采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，之后依次檢查各腎盞及腎盂輸尿管連接部是否有殘留結(jié)石并予清除，順行置入5F的雙J管、同時(shí)拔除輸尿管導(dǎo)管，最后置入16F腎造瘺管并退出鏡鞘。

表1 兩組一般資料比較

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3～5天復(fù)查腹部X射線片(KUB)顯示無大塊結(jié)石殘余后拔出腎造瘺管。若有結(jié)石殘余、＞2 cm或結(jié)石位于下盞估計(jì)排石困難者，行二次經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理。＜2 cm的殘留結(jié)石輔以體外沖擊波碎石治療。

1.4 觀察項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者通道建立時(shí)間、一次性通道建立成功率、術(shù)中出血量、殘余結(jié)石率(長(zhǎng)徑≥5 mm的結(jié)石定義為殘余結(jié)石)、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(嚴(yán)重出血、泌尿系感染、集合系統(tǒng)穿孔及周圍臟器損傷等)。通道建立時(shí)間計(jì)算:球囊組從沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管開始至擴(kuò)張結(jié)束(置入工作鞘后取出球囊、腎鏡見腎盂腎盞黏膜);對(duì)照組從沿導(dǎo)絲開始置入擴(kuò)張器至擴(kuò)張結(jié)束(取出金屬擴(kuò)張器、腎鏡見腎盂腎盞黏膜)。出血量(ml)=［流出灌注液量(ml)×流出灌注液血紅蛋白濃度(g/L)］/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組出血量、殘余結(jié)石率及術(shù)后住院時(shí)間等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。通道建立成功率方面，球囊組均一次成功;對(duì)照組有4例(16.7%)第一次擴(kuò)張失敗，在形成16F通道后用輸尿管鏡查時(shí)發(fā)現(xiàn)通道丟失，其中3例在輸尿管鏡下找到原通道繼續(xù)兩步式擴(kuò)張，另外1例經(jīng)重新穿刺擴(kuò)張建立新通道。兩組一次性通道建立成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);通道建立時(shí)間上球囊組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。術(shù)后兩組各有l(wèi)例患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后緩解;對(duì)照組有1例出現(xiàn)遲發(fā)出血，經(jīng)臥床、膀胱沖洗治療后好轉(zhuǎn)，未輸血。兩組患者均未出現(xiàn)胸腔積氣積液、腸道等周圍腹腔臟器損傷、集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥。

表2 兩組各觀察項(xiàng)目比較

3 討論

建立皮腎通道是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中最為關(guān)鍵的步驟。同國(guó)內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，我院目前主要采用超聲引導(dǎo)穿刺、兩步式擴(kuò)張的方法建立皮腎通道，這種方法安全有效，已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用［2，3］。球囊擴(kuò)張法是一種較新的技術(shù)，在歐美等國(guó)逐漸占據(jù)主流地位［4］，Safak、Kukreja 等［5，6］均認(rèn)為，球囊擴(kuò)張建立皮腎通道具有操作快捷、出血少等優(yōu)點(diǎn)，差異的主要原因是二者的操作步驟不同。在兩步式擴(kuò)張法中，首先以筋膜擴(kuò)張器建立16F通道，然后需經(jīng)輸尿管鏡確認(rèn)并在必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲位置后再進(jìn)一步擴(kuò)張至標(biāo)準(zhǔn)通道，以避免由于腎臟移動(dòng)幅度較大及導(dǎo)絲脫出導(dǎo)致通道丟失。而球囊擴(kuò)張法一步形成，省去許多步驟，這不僅節(jié)約了時(shí)間，也減少了對(duì)腎臟的損傷。Al-Kandari等［7］進(jìn)行了一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，同球囊擴(kuò)張相比，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后4～6周，病理檢查發(fā)現(xiàn)通道周圍的腎組織中伴膿腫形成的炎癥改變較多，瘢痕形成較大。

球囊擴(kuò)張以往多是在X射線引導(dǎo)下完成的。超聲有著經(jīng)濟(jì)、便捷、無放射線暴露等優(yōu)點(diǎn)，目前已有在超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張法建立皮腎通道的研究，但尚在摸索階段，并未大規(guī)模應(yīng)用于臨床［8，9］。我院自2011年7月以來嘗試超聲引導(dǎo)下通過球囊擴(kuò)張法建立皮腎通道行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，至2012年7月共完成20例，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下可成功完成通過球囊擴(kuò)張法建立皮腎通道。穿刺成功后沿導(dǎo)絲推入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管時(shí)，可以在穿刺通道上監(jiān)測(cè)到擴(kuò)張導(dǎo)管頭端高回聲影的移動(dòng)。頭端進(jìn)入集合系統(tǒng)后，以集合系統(tǒng)積水作為背景，能夠確定導(dǎo)管頭端在腎盞中的位置，而且在加壓擴(kuò)張過程中，球囊在超聲中也可較清晰地顯示。

本研究對(duì)術(shù)前情況相似的兩組患者關(guān)于通道建立時(shí)間、一次性通道建立成功率、出血情況、殘留結(jié)石率以及術(shù)后住院時(shí)間等方面進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，兩組資料間在通道建立時(shí)間和一次性通道建立成功率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各組數(shù)據(jù)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通道建立時(shí)球囊組明顯快于對(duì)照組，這與其他研究結(jié)果一致［5，10］，原因是球囊擴(kuò)張器為一步式形成通道，而不需反復(fù)擴(kuò)張。理論上兩步法逐步擴(kuò)張過程中，由于腎實(shí)質(zhì)受到反復(fù)擴(kuò)張，增加了出血的機(jī)會(huì);而球囊法是一次性擴(kuò)張，并且擴(kuò)張的同時(shí)球囊填壓周圍小血管，從而減少出血的可能性［6］。但在本研究中，球囊組出血略少，但并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Pathak等［10］的結(jié)果相似，這也可能是因?yàn)楸狙芯坑?jì)算的是整個(gè)手術(shù)過程的出血量。同樣，由于球囊擴(kuò)張法損傷小、出血少，理論上有更充足的時(shí)間來處理結(jié)石，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)兩組結(jié)石殘余率的差異，可能與結(jié)石的大小、數(shù)量、位置及患者情況等諸多因素有關(guān)［11］。一次性通道建立成功率方面兩組也存在差異，通道丟失是導(dǎo)致皮腎通道建立失敗的主要原因。兩步式擴(kuò)張法采用Amplatz筋膜擴(kuò)張器和金屬擴(kuò)張器結(jié)合，雖然本組手術(shù)醫(yī)師已經(jīng)較熟練掌握了這項(xiàng)擴(kuò)張技術(shù)，但兩步式組中仍然有4例由于導(dǎo)絲逸出造成了通道丟失，其中3例為積水較輕或無明顯積水，而球囊組卻無通道丟失的情況發(fā)生。此外，我們觀察到球囊組患者在術(shù)后出血較少，而對(duì)照組出現(xiàn)1例遲發(fā)出血，但本研究并未進(jìn)行術(shù)后出血量的比較，而且病例數(shù)尚少，兩種擴(kuò)張方式是否影響術(shù)后的出血還有待進(jìn)一步研究。

我們?cè)谇蚰覕U(kuò)張法的實(shí)施中還有如下體會(huì):①穿刺的方向要朝向腎盞口或者指向結(jié)石，這樣可以防止擴(kuò)張器推進(jìn)過程中對(duì)腎盞頸的損傷;②將球囊頭端放置到穿刺腎盞適中的位置，但積水程度輕時(shí)，超聲上顯示較模糊，定位困難。本研究中常規(guī)使用人工腎積水的方法，增大了集合系統(tǒng)積水的程度，從而可以更為清晰地顯示球囊頭端;③穿刺前可在影像學(xué)上測(cè)量皮膚到腎臟集合系統(tǒng)的距離，推進(jìn)擴(kuò)張器時(shí)隨時(shí)測(cè)量球囊未進(jìn)人身體的長(zhǎng)度，有助于控制推進(jìn)的深度;④球囊組的住院費(fèi)用相對(duì)昂貴，這也是此方法未能普及的原因之一。目前在臨床工作中，多是一些經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好的患者愿意接受這種方法。而對(duì)于馬蹄腎、多囊腎、腎回轉(zhuǎn)不全或孤立腎結(jié)石等解剖異常者，易損傷出血，為減少損傷、增加其成功率，可首先考慮采用球囊擴(kuò)張法。

本研究表明超聲引導(dǎo)下通過球囊擴(kuò)張法建立皮腎通道行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)與兩步式擴(kuò)張法同樣安全有效，而且實(shí)施過程更加簡(jiǎn)便快捷，但費(fèi)用稍高，臨床醫(yī)師可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和患者的情況選用。

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