李世軍，曾 俊，孫明偉，，劉發(fā)建，楊 浩，江 華，

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)a.創(chuàng)傷外科，b.創(chuàng)傷代謝組多學(xué)科實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610110)

我國(guó)出血性腦卒中占全部中風(fēng)患者的21%～48%，病死率和致殘率居各類卒中首位，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)30% ～50%，存活者中超過(guò)30%遺留神經(jīng)功能障礙。肺炎是腦卒中患者早期最常見(jiàn)的合并癥，是卒中患者病情加重和死亡的主要原因［1，2］。其幸存者住院近期及出院后遠(yuǎn)期康復(fù)治療均費(fèi)用顯著增加［3］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1，4］，缺血性卒中后肺炎發(fā)病率波動(dòng)于2.4% ～53.6%，卒中后插管器械通氣者，96 h患肺炎達(dá)77% ～83%，相應(yīng)地，腦外傷昏迷插管后肺炎可達(dá)70%［5］。卒中發(fā)生后72 h內(nèi)發(fā)生的肺炎稱為早發(fā)性肺炎，出血性腦卒中術(shù)后早發(fā)性肺炎發(fā)病率現(xiàn)未見(jiàn)大宗病例報(bào)道，它不完全同于卒中患者的院內(nèi)獲得性肺炎，有其自身獨(dú)立的臨床規(guī)律。積極防治卒中術(shù)后早發(fā)性肺炎是降低腦出血術(shù)后死殘率的重要措施。本文就2009年1月至2011年11月本院收治的基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)后早發(fā)性肺炎的相關(guān)資料進(jìn)行分析，探討腦出血術(shù)后早發(fā)性肺炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，以期對(duì)其進(jìn)行有效預(yù)防和控制提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月1日至2011年11月30日收治的原發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①頭顱CT掃描證實(shí)腦出血;②手術(shù)在出血后24 h內(nèi)進(jìn)行;③格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥5分;④初次CT掃描顯示出血量≥30 ml。排除標(biāo)準(zhǔn):①因腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的出血;②伴嚴(yán)重原發(fā)疾病;③手術(shù)時(shí)間距發(fā)病時(shí)已超過(guò)24 h;④總共手術(shù)94例，術(shù)后72 h內(nèi)死亡8例。納入本對(duì)照分析研究共86例患者，其中男54例，女32例，年齡36～81歲。手術(shù)方式有腦血腫微創(chuàng)穿刺引流或加腦室引流術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)加置管引流術(shù)或腦室穿刺引流術(shù)、有腦疝者去骨瓣減壓。術(shù)后止血、降顱壓、醒腦、抗炎、保護(hù)胃黏膜及對(duì)癥處理。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 早發(fā)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦出血發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀:①發(fā)熱≥38℃;②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛;③肺實(shí)變體征和(或)濕啰音，外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3 方法 記錄如下數(shù)據(jù):①一般數(shù)據(jù)如年齡、性別;②血管危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等;③出血性卒中相關(guān)因素瞳孔大小、出血量，腦室系統(tǒng)有無(wú)積血、意識(shí)狀態(tài)、環(huán)池有無(wú)受壓等;④入院后檢查血糖、血?dú)夥治?、體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)算過(guò)程均采用64位win7操作系統(tǒng)下的R(2.13版本)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。將病例按照感染和非感染分成兩組進(jìn)行病例對(duì)照研究。采用單因素分析，年齡為連續(xù)變量，采用t檢驗(yàn)，其余變量結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，人為分為2組，編碼均為1，2。性別男=1，女=2;血腫量30～50 ml和＞50 ml;瞳孔等大=1，不等大=2;GCS分為5～8分和＞8分;環(huán)池受累，否=1是=2;血糖 ≤11.1 mmol/L和＞11.1 mmol/L;血脂分為正常和偏高;低氧血癥分為正常和高;腦室積血，否=1，是=2。分析數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，計(jì)算各暴露因素的優(yōu)勢(shì)比(采用M-H方法計(jì)算OR值，并用χ2檢驗(yàn)(當(dāng)不滿足檢驗(yàn)條件時(shí)，采用Fisher確切概率法)，置信水平取0.05。由此篩選差異具有統(tǒng)計(jì)顯著意義的臨床指標(biāo)。

2 結(jié)果

由單因素分析發(fā)現(xiàn)，血腫量、瞳孔不等大、環(huán)池受累、血糖偏高、低氧血癥與發(fā)生感染顯著相關(guān)。兩組單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 單因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 出血性腦卒中術(shù)前相關(guān)因素與早發(fā)性肺炎腦卒中患者發(fā)生肺炎與年齡、慢性基礎(chǔ)疾病病史、接受侵襲性操作尤其機(jī)械通氣、卒中程度有關(guān)［1，3］。本組均接受手術(shù)治療，有明確接受侵襲性操作及機(jī)械通氣史，年齡偏大，兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;高血糖高血脂易發(fā)生早發(fā)性肺炎:血糖＞11.1 mmol/L組患肺炎是血糖≤11.1 mmol/L組的3.98倍，血脂異常組是正常組2.58倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)后監(jiān)測(cè)處理高血糖、血脂異常可減少早發(fā)性肺炎的發(fā)生。

3.2 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血后臨床癥狀、體征與早發(fā)性肺炎

3.2.1 GCS評(píng)分 卒中后，昏迷程度越重，越易出現(xiàn)患者咳嗽反射受抑制，造成呼吸道分泌物墜積形成肺炎［8］，低 GCS是早發(fā)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］，首次GCS評(píng)分是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期不良結(jié)局的重要指標(biāo)，術(shù)前GCS≤8分的患者，術(shù)后3個(gè)月死亡率是GCS＞8分的 3.5 倍［9］。本研究?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與是出血性腦卒中，均接受手術(shù)及插管，術(shù)后監(jiān)護(hù)，清醒后再拔管，吸痰更容易，故墜積性肺炎相對(duì)缺血性卒中患者在早期顯得更少有關(guān)。

3.2.2 瞳孔異常 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血后出現(xiàn)瞳孔異常，是危急重癥的標(biāo)志，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行救治。延誤將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本組瞳孔異常組患早發(fā)性肺炎是瞳孔正常組7.36倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)盡量避免出現(xiàn)瞳孔異常才手術(shù)。

3.3 CT檢查發(fā)現(xiàn)與早發(fā)性肺炎 ①血腫量:有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血腫超過(guò)腦實(shí)質(zhì)的4% ～5%(直徑＞40 mm)時(shí)可威脅到患者的生存，當(dāng)血腫近腦實(shí)質(zhì)的10%(直徑60 mm)時(shí)，生存率降到0［10］。血腫越大，腦組織受損越重。Kaya等［11］認(rèn)為出血量≥30 ml的蒼白球出血，經(jīng)側(cè)裂經(jīng)島葉入路手術(shù)清除治療，預(yù)后較保守治療好。本組血腫均≥30 ml，其中≥50 ml組發(fā)生早發(fā)性肺炎是30～50 ml組的17倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血腫量越大，越易發(fā)生早發(fā)性肺炎。②環(huán)池受損:中腦是公認(rèn)的死亡界面。環(huán)池位于中腦外側(cè)，腳間池和四疊體池之間，為腦脊液循環(huán)的重要通道。血腫壓迫導(dǎo)致患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位，同時(shí)向下壓迫腦干導(dǎo)致基底池的閉塞。當(dāng)環(huán)池部分或全部閉塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血形成環(huán)池鑄型時(shí)造成腦脊液循環(huán)障礙，引起腦干受壓，中腦導(dǎo)水管部分或全部梗阻形成腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的惡性增高［12］。環(huán)池受損是嚴(yán)重的急性繼發(fā)性損害，病情變化快，往往于短期內(nèi)死亡，有文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)88%［13］。本組環(huán)池受累是強(qiáng)烈陰性指標(biāo)，意味著環(huán)池未受累發(fā)生早發(fā)肺炎的可能性就相對(duì)較低。③腦室積血:腦室積血可引起梗阻性腦積水及中樞性高熱。本組腦室積血感染組略高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與標(biāo)本量少有關(guān)。

3.4 綜合防治 基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血好發(fā)部位，解剖有其特殊性:基底節(jié)區(qū)神經(jīng)核團(tuán)多，包括尾狀核、殼核、蒼白球，周邊組織還有內(nèi)囊、丘腦、下丘腦等重要功能結(jié)構(gòu)，該部位本身血供較差，側(cè)支循環(huán)較少，深穿支從主干分出時(shí)呈直角走向，血腫易致供血?jiǎng)用}損傷。血腫引起的原發(fā)性腦損傷在短期內(nèi)出現(xiàn)，隨之而產(chǎn)生的腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦組織缺血缺氧等繼發(fā)性損害，導(dǎo)致神經(jīng)核團(tuán)損傷，胼胝體、丘腦、下丘腦、海馬和中腦還可通過(guò)小腦幕裂孔而移位，導(dǎo)致這些部位的挫傷或小的出血。這些特點(diǎn)決定了血腫形成后臨床癥狀的多樣性。治療需遵循個(gè)體化原則，綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病、出血大小、周?chē)Y(jié)構(gòu)受損情況、發(fā)病后接受治療情況等，盡早中止腦-肺-腦損傷惡性循環(huán)。術(shù)前救治中，糾正低氧血癥是重要內(nèi)容之一，低氧血癥將加重肺部損害，本組術(shù)前有低氧血癥者術(shù)后發(fā)生早發(fā)性肺炎是乳酸正常者的6.07倍，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但插管等侵襲性操作又有增加肺部感染的可能［1～5，6～8］，需權(quán)衡利弊。早期肺部炎性改變，是腦出血后全身反應(yīng)在肺部的表現(xiàn)，無(wú)確切感染證據(jù)，不建議預(yù)防使用抗生素［14］。

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