陳梅晞 覃 泱 曾錦榮

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541001

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，不僅需要有扎實(shí)的理論知識(shí)還需要有縝密的臨床思維和臨床動(dòng)手能力，只有這樣才能滿足醫(yī)療改革不斷發(fā)展的需要和患者的需求。然而，目前我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)仍沿用多年來由臨床一線醫(yī)師帶教的模式，這顯然不能滿足日益發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)工作的需求。因此，多年來廣大醫(yī)學(xué)院校都在不同程度地探尋如何進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的改革。為此，筆者提出一些設(shè)想和探索。近30年來一種首創(chuàng)于加拿大McMaster大學(xué)的教學(xué)模式迅速在各國(guó)推廣開來，成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)模式，這就是PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法的全稱是problem based learning，是一種以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)[1]，全球約有1 700所醫(yī)學(xué)院采用PBL教學(xué)模式，且逐漸成為醫(yī)學(xué)教育模式改革的一種趨勢(shì)。PBL教學(xué)法是否適合中國(guó)的國(guó)情，尤其是在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式中如何進(jìn)行PBL教學(xué)，目前沒有現(xiàn)成的標(biāo)準(zhǔn)可循。筆者在內(nèi)科范圍內(nèi)對(duì)部分臨床實(shí)習(xí)生采用PBL教學(xué)法進(jìn)行初步的觀察，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行比較，本文對(duì)在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用PBL教學(xué)法的可能性進(jìn)行了初步的探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年5月～2010年10月在我科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生52名，年齡20～23歲，平均21.5歲，將其隨機(jī)分為一般教學(xué)組和PBL教學(xué)組，每組26名，通過分析出科時(shí)考試成績(jī)（包括筆試和臨床操作能力）及對(duì)學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果，來觀察PBL教學(xué)法對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)質(zhì)量的影響。

1.2 教學(xué)方法

一般教學(xué)組指導(dǎo)老師采用傳統(tǒng)的帶教方法（lecture based learning，LBL），學(xué)生進(jìn)入病房后，除每周安排幾次集中授課外，都是跟隨指導(dǎo)醫(yī)師查房，在處理醫(yī)囑、病歷書寫等日常工作中學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)知識(shí)，出科時(shí)實(shí)習(xí)生往往對(duì)所遇疾病的診治了解甚淺，難以形成系統(tǒng)的臨床診斷思維，而對(duì)一些儀器和基本臨床操作更是不能掌握。而PBL教學(xué)組筆者首先針對(duì)新入院患者制訂相關(guān)討論主題，推選一名學(xué)生主持人，主導(dǎo)討論程序的實(shí)施。指導(dǎo)老師針對(duì)疾病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷思路以及治療和預(yù)后等設(shè)置問題，組織學(xué)生分組進(jìn)行詢問病史、查體、閱片及查看化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)所涉及問題查閱教科書及互聯(lián)網(wǎng)以獲取相關(guān)信息，督促學(xué)生對(duì)該病例進(jìn)行分析討論，并針對(duì)設(shè)置問題進(jìn)行回答，教師對(duì)回答不完善處進(jìn)行補(bǔ)充，最后，教師針對(duì)本次PBL教學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對(duì)病例進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)學(xué)生遺漏問題進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)秀的地方給予肯定和表?yè)P(yáng)，對(duì)于學(xué)生的不足之處給予分析補(bǔ)充，積極拓展學(xué)生的知識(shí)。

表1 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)兩種教學(xué)法的評(píng)價(jià)（名）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)兩種教學(xué)法的評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，一般教學(xué)組發(fā)放調(diào)查問卷26份，收回26份；而 PBL教學(xué)組（26名），亦收回 26份，回收率為100%。PBL教學(xué)組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)較高，PBL教學(xué)組實(shí)習(xí)生對(duì)操作能力、自學(xué)能力、思維能力、綜合能力以及對(duì)操作的興趣均高于一般教學(xué)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生帶教質(zhì)量調(diào)查比較

出科考試成績(jī)結(jié)果顯示，PBL教學(xué)組考試總成績(jī)和筆試成績(jī)均優(yōu)于一般教學(xué)組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。 見表 2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生帶教質(zhì)量調(diào)查比較（，分）

表2 兩組實(shí)習(xí)生帶教質(zhì)量調(diào)查比較（，分）

組別 考試總成績(jī) 筆試成績(jī) 操作成績(jī)一般教學(xué)組（n=26）PBL 教學(xué)組（n=26）80.45±6.29 86.95±5.06*42.37±7.48 47.84±6.75*24.22±3.02 25.22±3.04

3 討論

3.1 PBL教學(xué)模式的優(yōu)劣

PBL教學(xué)模式，也稱問題教學(xué)模式，不是教育者和學(xué)生之間簡(jiǎn)單的知識(shí)傳遞過程，而是學(xué)習(xí)者主動(dòng)進(jìn)行個(gè)體知識(shí)構(gòu)建的過程，在這一過程中學(xué)生是教學(xué)的中心，問題是學(xué)習(xí)的核心動(dòng)力，而教師是一種廣義的學(xué)習(xí)環(huán)境，為學(xué)生提供支持。在PBL過程中是把學(xué)習(xí)的過程放置到復(fù)雜、真實(shí)的問題情境之中，通過教師的適當(dāng)引導(dǎo)，學(xué)生之間相互討論、合作解決問題，達(dá)到獲取知識(shí)的目的。在這一過程中可以訓(xùn)練學(xué)生的多項(xiàng)技能，如發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力；運(yùn)用各種圖書、文獻(xiàn)信息的能力，團(tuán)隊(duì)合作的能力，處理人際關(guān)系的能力，自主學(xué)習(xí)和幫助同伴的能力等，這些能力在以后的臨床實(shí)踐中是至關(guān)重要的，也是臨床實(shí)習(xí)所要求的[2-3]。

PBL教學(xué)法也有它的不足之處。首先，PBL教學(xué)法是以問題為中心，學(xué)生為主體，以分組討論的形式進(jìn)行，其內(nèi)容往往涉及多個(gè)學(xué)科，由于是以問題為引導(dǎo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，打破了理論知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性，不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)疾病理論和基礎(chǔ)知識(shí)。同時(shí)對(duì)教師的要求比較高，不僅需要指導(dǎo)教師具有扎實(shí)的本專業(yè)、本課程的基礎(chǔ)知識(shí)和熟練的臨床操作技能，還應(yīng)具有相關(guān)學(xué)科知識(shí)，要求知識(shí)面覆蓋廣泛；同時(shí)還需要有雄厚的財(cái)力、先進(jìn)的設(shè)備來支撐。

3.2 PBL教學(xué)法在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中可能存在的問題

我國(guó)的教育從幼兒園開始均采用傳統(tǒng)的應(yīng)試教育方式和集中教學(xué)的講授法，學(xué)生習(xí)慣于聽老師講解，學(xué)習(xí)一直處于被動(dòng)狀態(tài)，主動(dòng)性不高，缺乏自主學(xué)習(xí)的積極性和能力，突然改變教學(xué)方式，學(xué)生缺乏心理和能力方面的準(zhǔn)備，不知如何下手，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)缺乏，思路不清。PBL教學(xué)模式在我國(guó)處于剛剛起步的初級(jí)階段，沒有相應(yīng)的教材和教具，PBL教學(xué)法的應(yīng)用也僅局限于某個(gè)領(lǐng)域，尚不能將各學(xué)科有機(jī)結(jié)合在一起，因此無法體現(xiàn)PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)[4-6]。

現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教學(xué)體制設(shè)置的課程多，較少有時(shí)間供學(xué)生自學(xué)。同時(shí)目前高校師資力量不足，教師的專業(yè)化特征越來越明顯，缺乏相關(guān)學(xué)科知識(shí)及較強(qiáng)的知識(shí)綜合能力及組織領(lǐng)導(dǎo)能力。而且現(xiàn)有的教材適用于傳統(tǒng)的教學(xué)體系，目前還沒有適合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的PBL教材。

3.3 PBL教學(xué)法的開展

3.3.1 提高教師的教學(xué)水平 PBL教學(xué)法需要教師具有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)要拓寬知識(shí)范圍，掌握PBL教學(xué)法的精髓，能夠在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)W(xué)生進(jìn)行啟發(fā)式提問和引導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)學(xué)生充分發(fā)揮學(xué)習(xí)主動(dòng)性，自覺學(xué)習(xí)。

3.3.2 加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè) 政府加大對(duì)醫(yī)學(xué)教育的投資，擴(kuò)大圖書館藏書量及與世界上其他國(guó)家的交流，添置必要的實(shí)驗(yàn)設(shè)施、教學(xué)儀器和相關(guān)的電子工具，借此增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)。

3.3.3 加強(qiáng)軟件建設(shè) 組織相關(guān)學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富的教師根據(jù)各科現(xiàn)有的臨床治療指南編寫教材，教學(xué)大綱和教學(xué)評(píng)估系統(tǒng)。各專業(yè)科室根據(jù)各自的教學(xué)內(nèi)容集體編寫教案等教學(xué)資料[7]，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和對(duì)PBL教學(xué)方式的了解。

總之，PBL教學(xué)方式對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育來說仍然是一種全新且比較陌生的教學(xué)方式，尤其是在普通醫(yī)學(xué)院校，因此，不妨先在一些重點(diǎn)學(xué)科的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生中進(jìn)行試點(diǎn)試行，待取得經(jīng)驗(yàn)后逐步開展。

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[4]胡明冬，徐劍鋮.醫(yī)學(xué)教育實(shí)施PBL教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（16）：2145-2146.

[5]林叢，官學(xué)強(qiáng)，童宗安.PBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（11）：10-12.

[6]張澤進(jìn).PBL教學(xué)法在臨床帶教中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（30）：95.

[7]黃勇，崔社懷，曹國(guó)強(qiáng)，等.以診療指南為基礎(chǔ)的呼吸內(nèi)科學(xué)PBL臨床實(shí)習(xí)教學(xué)探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（7）：875-877.