蒙善東 劉 東 周結(jié)學(xué) 吳家清 黎 程 申 升 鄭克立

廣東省第二人民醫(yī)院器官移植科，廣東 廣州 510317

蛋白尿不僅是腎臟損傷的標(biāo)志，同時(shí)還是慢性腎衰竭進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。腎移植術(shù)后的長期蛋白尿提示移植腎功能將會逐步減退，最終導(dǎo)致腎衰竭，蛋白尿是影響移植腎遠(yuǎn)期存活的重要因素之一。筆者對2003年1月～2010年2月用氯沙坦聯(lián)合黃葵膠囊治療腎移植術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的患者，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年1月～2010年2月在我院住院或門診治療的腎移植術(shù)后蛋白尿患者80例，男46例，女34例，按1∶1比例分為兩組。對照組40例，男22例，女18例；年齡（57.52±15.13）歲。 治療組 40例，男 23例，女 17例；年齡（56.86±15.07）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎移植術(shù)后3個(gè)月以上，24 h尿蛋白定量大于或等于1.5 g/24 h，血肌酐小于或等于255 μmol/L。規(guī)律服用抗排斥藥物，每天尿量平穩(wěn)。入選前未發(fā)生移植腎排斥反應(yīng)，經(jīng)腎移植彩超檢查排除移植腎動脈吻合口狹窄，移植腎腎盂積液等外科并發(fā)癥，也無原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、慢性呼吸功能衰竭、嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)先天畸形、肝功能異常、嚴(yán)重的酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、活動性感染。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按醫(yī)囑規(guī)律服藥治療，未按醫(yī)囑按時(shí)返院復(fù)診、隨訪，導(dǎo)致臨床資料不全者。

1.2 方法

應(yīng)用抗排斥治療方案，常規(guī)采用潑尼松、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯等三聯(lián)抗排斥治療方案。潑尼松術(shù)后0.3～0.6年15 mg/d，術(shù)后0.6年減至10 mg/d；環(huán)孢素術(shù)后0.3～0.6年維持全血谷值濃度（Co）150～200 ng/mL，1 年后 Co 100～150 ng/mL，嗎替麥考酚酯術(shù)后3個(gè)月1.50 g/d，術(shù)后0.6年1 g/d。在此基礎(chǔ)上，兩組均口服纈沙坦80 mg/d；治療組加服黃葵膠囊，每日3次，每次5粒。療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組24 h蛋白定量、腎功能（尿素氮、肌酐）、服藥后出現(xiàn)的副作用。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

遵照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中尿蛋白療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：尿蛋白完全消失或24 h尿蛋白定量降至正常范圍；顯效：尿蛋白明顯減少，減少“2+”，或24 h尿蛋白定量明顯減少；有效：尿蛋白有所減少，減少“+”，或24 h尿蛋白定量稍有減少；無效：尿蛋白無改善或加重。

總有效=臨床控制+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組臨床控制8例，顯效12例，有效16例，無效4例，總有效率為90.0%；對照組臨床控制3例，顯效8例，有效18例，無效11例，總有效率為72.5%。組間總有效率比較，治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化比較

經(jīng)治療后治療組血肌酐、血清白蛋白、尿素氮、24 h尿蛋白定量與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），治療后血清白蛋白、尿蛋白定量兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，▼P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù) 尿蛋白定量（g/24 h）肌酐（umol/L）血清白蛋白（g/L）尿素氮（mmol/L）治療組對照組治療前治療后治療前治療后404040401.68±0.570.95±0.48*▼1.46±0.501.47±0.51*135.2±51.4133.5±46.9*134.6±55.3134.5±48.833.70±5.8236.52±4.57*▼36.10±5.1235.95±5.138.50±6.538.31±4.58*8.46±4.568.47±4.57

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

蛋白尿?yàn)槟I移植術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約20%[3]，實(shí)驗(yàn)研究表明，持續(xù)性蛋白尿?yàn)橛绊懸浦材I半衰期和受者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，蛋白尿還可增加受者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，蛋白尿的出現(xiàn)往往提示腎小球存在選擇性通透性損傷[6]。腎小球損傷后，其對大分子的滲透性增加，近端腎小管對蛋白過度重吸收。進(jìn)而蛋白降解產(chǎn)物在細(xì)胞內(nèi)蓄積，激活相關(guān)基因，分泌化學(xué)因子和細(xì)胞因子，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)增生，腎臟發(fā)生纖維化和腎萎縮[7]。尿白蛋白排泄率越高，腎小球?yàn)V過率（GFR）下降速度越快，腎功能降低得越快。因而，研究腎移植后蛋白尿的影響因素，采取有效措施控制腎移植術(shù)后蛋白尿的發(fā)生對有效延長移植腎的使用壽命，提高遠(yuǎn)期人/腎存活率有重要意義。

影響腎移植術(shù)后發(fā)生大量蛋白尿的原因包括免疫因素及非免疫因素，免疫因素組織相容性、移植腎排斥反應(yīng)、移植腎復(fù)發(fā)腎炎等，非免疫因素包括高血壓、老年供腎和藥物的腎毒性、缺血再灌注損傷等[8]。經(jīng)腎活檢病理證實(shí)，腎移植術(shù)后患者的蛋白尿原因明顯不同于非腎移植患者，半數(shù)以上的患者經(jīng)腎活檢證實(shí)存在移植腎腎小球病變或慢性排斥反應(yīng)[9]，因此，僅通過調(diào)整免疫抑制方案治療蛋白尿的效果并不佳[10]。

黃葵膠囊為單方制劑，其組方為黃蜀葵花，主要成分是楊梅黃素、金絲桃苷、槲皮素、槲皮素-3-葡萄糖苷、槲皮素-3-洋槐雙糖苷等。功用清熱利濕，利水消腫。臨床驗(yàn)證黃葵有利尿、緩解血管痙攣、抗凝、抗炎等作用，其可減低血液黏稠度、清除氧自由基、減輕腎臟水腫、保護(hù)腎小管功能等[11]，還可減少尿蛋白，從而減低血肌酐及血尿素氮，保護(hù)腎功能。

氯沙坦為血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）受體拮抗（ARB），阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）可以降低蛋白尿和抑制腎小球硬化，保護(hù)腎臟。其主要作用為擴(kuò)張出球小動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓，從而直接降低腎小球內(nèi)高灌注、高壓力、高濾過等，同時(shí)還可改善腎小球?yàn)V過膜選擇性及通透性，減少尿蛋白。本實(shí)驗(yàn)表明二者聯(lián)用比單用氯沙坦能更顯著地降低尿蛋白，黃葵膠囊有更獨(dú)特的顯著降低尿蛋白排泄率的作用。治療后治療組血肌酐及尿素氮均顯著下降，而對照組無顯著改變，說明黃葵膠囊能顯著改善腎功能。在本實(shí)驗(yàn)中未見明顯藥物不良反應(yīng)。

黃葵膠囊聯(lián)合氯沙坦治療腎移植術(shù)后蛋白尿能獲得較好的臨床療效，有效控制腎移植后蛋白尿，提高移植患者人/腎遠(yuǎn)期存活率，并易被患者所接受，無明顯不良反應(yīng)，是一種既有效又安全的治療方法，值得臨床推廣使用。

[1]張國華.慢性腎衰竭早期防治新策略[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37（7）：478-479.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：156-330.

[3]Fernandez Fresnedo G，Plaza JJ，Sanchez Plumed J，et al.Proteinuria：a new marker of long-term graft and patient survival in kidney transplantation[J].Nephrology，dialysis，transplantation，2004，19（Suppl 3）：47.

[4]Lakkis J，Lu WX，Weir MR.RAAS escape：a renal clinical entity that may be important in the progression of cardio-vascular and renal disease[J].Curr Hypertens Rep，2003，5（5）：408.

[5]Sato A，Hayasi K，Naruse M，et al.Effectiveness of aldo-sterone blockade in patient with diabetic nephropathy[J].Hypertension，2003，41（1）：64.

[6]Bailie GR，Uhlig K，Levey AS.Clinical practice guidelines in nephrology：evaluation，classification and stratification of chronic kidney diseas[J].Pharnacotherap，2005，25（4）：491-502.

[7]Remuzzi G，Ruggenenti P.Benigni A understanding the nature of renal disease progression[J].Kidney Int，1997，51（1）：2-15.

[8]Sancho A，Gavela E，Avila A，et al.Risk factors and prognosis for proteinuria in renal transplant recipients[J].Transplant Proc，2007，39（7）：2145-2147.

[9]位紅蘭，季曙明.腎移植受者蛋白尿的診治及預(yù)后[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（4）：378-390.

[10]Reichel H，Zeier M.Ritz E proteinuria after renal trans-plantation：pathogenesis and management[J].Nephrol Dial Transplant，2004，19（2）：301-305.

[11]尹蓮芳，劉璐，弓玉祥，等.黃蜀葵花對腎病綜合征模型大鼠腎小管損傷保護(hù)作用的研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21（3）：209-210.

[12]程虹，諶貽幞，杜兆鵬，等.綠沙坦對糖尿病腎病的非依賴性降尿蛋白效應(yīng)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22（5）：294.