張昭勇 李顯東 吳均竹 張 珍 楊宏偉

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院檢驗(yàn)部，湖北 十堰 442000

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，近年來(lái)成為醫(yī)院感染重要的病原菌[1]。為進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制，給臨床MDRO感染的治療和合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)，本研究對(duì)2010年1～12月臨床分離的MDRO進(jìn)行了標(biāo)本來(lái)源、耐藥性和細(xì)菌分布初步分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2010年1～12月我院各臨床科室住院患者送檢的各類(lèi)標(biāo)本（痰液、分泌物、尿液、血液等）中分離的病原菌（去除同一患者、同一部位的重復(fù)菌株）。

1.2 菌株鑒定與藥敏檢測(cè)

菌株培養(yǎng)按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程常規(guī)方法進(jìn)行，經(jīng)法國(guó)生物梅里埃Vitek-2鑒定細(xì)菌到種。采用2010年CLSI推薦的Kirby-Bauer法（K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，按CLSI 2010年版的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212（購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心）。藥敏紙片包括氨芐西林（AMP）、哌拉西林（PIP）、哌拉西林-他唑巴坦（TZP）、阿莫西林-克拉維酸（AMC）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢吡肟（FEP）、頭孢西?。‵OX）、頭孢哌酮-舒巴坦（CSL）、亞胺培南（IPM）、阿米卡星（AMK）、慶大霉素（GEN）、復(fù)方新諾明（STX）、環(huán)丙沙星（CIP）、 青霉素（PEN）、紅霉素（ERY）、克林霉素（CLI）、萬(wàn)古霉素（VAN）、 米諾環(huán)素（MNO）、左旋氧氟沙星（LVX）、高單位慶大霉素（GEH）、高單位鏈霉素（STH）、呋喃妥因（NIT），均購(gòu)于美國(guó)BBL公司。

1.3 多重耐藥判定標(biāo)準(zhǔn)

分離菌株對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及磺胺類(lèi)中三類(lèi)或三類(lèi)以上藥物同時(shí)耐藥則判定為多重耐藥[2]。MRSA、MRCNS、VRE、ESBLs、CRABA、CRPAE、奇異變形桿菌（PM）判定標(biāo)準(zhǔn)參照2010年CLSI標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用WHONET 5.4軟件進(jìn)行藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDRO檢出株數(shù)及標(biāo)本來(lái)源分布

3737分離菌株中檢出2255株MDRO。其中分泌物標(biāo)本最多，為867株，其次來(lái)自于痰標(biāo)本778株和尿標(biāo)本273株，血液標(biāo)本共分離254株，其他標(biāo)本分離83株。MDRO在不同標(biāo)本中的分布見(jiàn)表1。

表1 多重耐藥菌標(biāo)本來(lái)源分布（株）

2.2 各種MDRO菌的檢出率

在陽(yáng)性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌的多重耐藥性最為嚴(yán)重，其陽(yáng)性檢出率為78.7%；其次是MRSA，陽(yáng)性率為55.1%；VRSE的陽(yáng)性率比較低，僅為4.5%。 陰性桿菌中，大腸埃希菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥性均極其嚴(yán)重，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌占68.5%，耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌占68.4%；其次是克雷伯菌，產(chǎn)ESBLs菌占52.9%；銅綠假單胞菌和奇異變形桿菌的多重耐藥性相對(duì)較輕，CRPAE占21.2%，產(chǎn)ESBLs的PM僅有14.0%。MDRO菌的檢出情況見(jiàn)表2。

2.3 革蘭陽(yáng)性球菌MDRO的耐藥性

MRSA對(duì)抗生素的耐藥性較MRCNS更加嚴(yán)重，兩者對(duì)CIP、GEN、CLI、MNO和LVX的耐藥率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。VRSE對(duì)檢測(cè)的常用抗生素的耐藥率極高，僅對(duì)GEH具有較高的敏感性。革蘭陽(yáng)性MDRO的耐藥率見(jiàn)表3、4。

表2 各種多重耐藥菌的檢出率

表3 耐甲氧西林的葡萄球菌的耐藥性（%）

表4 萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌耐藥性（%）

2.4 革蘭陰性桿菌多重耐藥菌的耐藥性

產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)IPM保持高度的敏感性（100%敏感），對(duì)CSL、AMK和FOX亦具有較高的敏感性。碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性極強(qiáng)，僅對(duì)PIP和CSL的耐藥率較低。革蘭陰性MDRO的耐藥率見(jiàn)表 5、6。

3 討論

2010年8月報(bào)道的超級(jí)細(xì)菌“NDM-1”[4]引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者和媒體對(duì)多重耐藥菌的關(guān)注，衛(wèi)生部辦公廳在2011年1月17日也印發(fā)了 《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知以進(jìn)一步加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制。為此對(duì)我院2010年1～12月臨床分離的細(xì)菌進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)各種細(xì)菌的多重耐藥現(xiàn)象極其普遍。3737株受監(jiān)測(cè)細(xì)菌的多重耐藥菌的總檢出率為60.3%（2255/3737），革蘭陽(yáng)性菌檢出率為67.4%（1193/1771），革蘭陰性菌檢出率為54.0%（1062/1966），特別是非發(fā)酵菌中的碳青霉烯菌耐藥菌株的大量出現(xiàn)給臨床抗感染治療帶來(lái)了很大的困難。

表5 產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性（%）

表6 多重耐藥的非發(fā)酵菌的耐藥性（%）

MRCNS和MRSA是陽(yáng)性菌中檢出最多的兩類(lèi)MDRO。MRCNS多分離于分泌物（包括前列腺液、腦脊液、胸腹水、膿液及穿刺液），其次是血液和痰液。雖然MRCNS陽(yáng)性檢出率高達(dá) 78.7%， 但是其致病力弱， 對(duì) CIP、GEN、CLI、MNO和LVX的耐藥率明顯低于MRSA，特別是分離于前列腺液和血液中的MRCNS多為定值菌或者污染菌，其臨床意義并不太大。但是有報(bào)道稱(chēng)MRSA耐藥決定子A（methicillin-resistance determinant A，mecA）多來(lái)自凝固酶陰性葡萄球菌[5]，這應(yīng)引起我們的關(guān)注，以避免這一耐藥基因在細(xì)菌間的傳播。MRSA多分離于痰液和分泌物中，其致病力強(qiáng)，對(duì)常用的抗生素普遍耐藥，在對(duì)過(guò)去的一年中MRSA的耐藥性分析發(fā)現(xiàn)其僅對(duì)VAN和MNO有很好的敏感性，因此MRSA應(yīng)是今后監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)對(duì)象。VRSE的陽(yáng)性率比較低，但其耐藥性強(qiáng)，應(yīng)注意其今后的發(fā)展。

腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)ESBLs是其形成多重耐藥的主要機(jī)制。2010年產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌的檢出率分別為68.5%、53.0%和14.0%，這與汪復(fù)等[6]報(bào)道的基本一致。產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌廣泛分布于各種標(biāo)本中，并且細(xì)菌的β內(nèi)酰胺酶基因多位于質(zhì)粒上，可以通過(guò)接合轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)座等方式將耐藥性在不同細(xì)菌中傳遞，極易造成耐藥細(xì)菌的流行[7]，引起嚴(yán)重的院內(nèi)感染。因此對(duì)該類(lèi)MDRO菌的監(jiān)測(cè)研究是我們工作的重中之重。

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌是目前醫(yī)院感染的主要病原菌之一，僅次于腸桿菌科革蘭陰性桿菌，往往在免疫缺陷的患者中引起肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、燒傷感染、血流感染、尿路感染等嚴(yán)重感染。該菌對(duì)多數(shù)常用抗菌藥耐藥率高，尤其泛耐藥株治療困難，病死率高。本研究中碳青霉烯耐藥的CRABA和CRPAE分別占68.5%和21.2%，主要分離于痰液和分泌物中，除對(duì)PIP和CSL耐藥率較低外，對(duì)其他抗生素均高度耐藥。CRABA的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，產(chǎn)生OXA碳青霉烯酶是其最主要的耐藥機(jī)制，有研究表明[8]，在我國(guó)流行的碳青霉烯酶主要是OXA-23類(lèi)。在所測(cè)試的藥物中，CRABA對(duì)CSL的耐藥性較低（15.2%），這主要源于舒巴坦在體外對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有良好的抗菌活性[9]，但是對(duì)該藥中敏率高達(dá)45.2%的現(xiàn)象應(yīng)引起我們的警惕。CRPAE的陽(yáng)性率相對(duì)較低（21.2%），但是該菌的致病力較CRABA強(qiáng)，引起疾病更加嚴(yán)重。CRPAE耐藥的機(jī)制主要包括金屬酶的產(chǎn)生、外膜蛋oprD2的缺失和外排泵機(jī)制。國(guó)內(nèi)有研究[10]表明，CRPAE耐藥的機(jī)制可能主要來(lái)自于外膜蛋白o(hù)prD2的缺失。

綜上所述，MDRO引起的感染越來(lái)越常見(jiàn)，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難。有效控制感染的措施如加強(qiáng)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)、減少接觸性感染、對(duì)感染患者進(jìn)行分組隔離、耐藥菌株同源性鑒定、合理選用敏感藥物和院內(nèi)環(huán)境控制，這些措施均能夠阻止多重耐藥菌株的播散。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）[S].2010.

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