李 晨 夏紹友 張 勇

解放軍總醫(yī)院普外科，北京 100853

甲胎蛋白（AFP）是一種胚胎性蛋白，作為一種特殊的腫瘤標(biāo)志物，臨床上廣泛用于肝細(xì)胞癌、卵黃囊腫瘤的診斷。近年發(fā)現(xiàn)，胃肝樣腺癌（HAS）患者有70%～80%血清AFP升高[1]。HAS是具有腺癌和肝細(xì)胞癌樣分化特征的一種特殊類型的原發(fā)性胃癌，生物學(xué)行為獨(dú)特，惡性程度高，預(yù)后極差。由于臨床罕見(jiàn)，目前對(duì)其認(rèn)識(shí)較少，早期診斷非常困難。本文分析了我院2002年8月～2010年11月收治的術(shù)前AFP陽(yáng)性，術(shù)后經(jīng)病理確診的15例胃肝樣腺癌的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)AFP在胃肝樣腺癌診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2002年8月～2010年11月收治術(shù)前AFP陽(yáng)性、手術(shù)切除后經(jīng)病理證實(shí)為胃肝樣腺癌患者15例，其中，男 9例，女 6例；年齡 45～72 歲，平均（68±2.4）歲。所有患者既往均無(wú)肝炎病史，入院后經(jīng)各項(xiàng)檢查均已排除急、慢性肝炎，肝硬化，肝細(xì)胞癌及畸胎瘤。

1.2 甲胎蛋白監(jiān)測(cè)

1.2.1 血清甲胎蛋白監(jiān)測(cè) 入院后患者于術(shù)前采集外周靜脈血液，離心取血清，采用放射免疫法定量檢測(cè)血清甲胎蛋白，依據(jù)測(cè)定的AFP濃度分為兩組：高濃度陽(yáng)性組（濃度范圍：743.90～20000 μg/L），正常組（濃度范圍：1.51～10.20 μg/L）。

1.2.2 癌組織甲胎蛋白表達(dá) 觀察AFP不同濃度病例胃癌組織的組織學(xué)情況，重點(diǎn)觀察有無(wú)肝樣結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行免疫組化檢測(cè)癌組織中AFP的表達(dá)。免疫組化染色采用PV6000二步法，細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)黃色顆粒染色，判斷為AFP陽(yáng)性?？贵w由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前臨床及病理診斷，術(shù)后病理分期，手術(shù)方式，術(shù)中淋巴結(jié)清掃情況，手術(shù)前后有無(wú)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后化療方案及療程，術(shù)后生存時(shí)間。比較AFP不同濃度與胃癌生物學(xué)行為的關(guān)系，包括腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移及生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AFP檢測(cè)結(jié)果

2.1.1 血清AFP 15例胃肝樣腺癌患者血清AFP濃度范圍：1.51～20000 μg/L。15例中9例明顯增高，范圍在743.90～20000 μg/L，6 例濃度范圍在 1.51～10.20 μg/L。 AFP 明顯增高比例達(dá)60%（9/10）。15例患者AFP濃度平均為4337.37μg/L。

2.1.2 AFP在癌組織中的表達(dá) 免疫組化的檢測(cè)結(jié)果：AFP染色12例呈陽(yáng)性，其中3例呈強(qiáng)陽(yáng)性 （＋＋＋），4例呈陽(yáng)性（＋＋），5例呈弱陽(yáng)性（＋）。陽(yáng)性反應(yīng)物質(zhì)主要分布于肝樣分化區(qū)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)及部分胞膜上，部分病例的腺癌區(qū)亦見(jiàn)有局灶性AFP陽(yáng)性細(xì)胞。AFP表達(dá)3例呈陰性（－）。比較血清AFP與AFP在癌組織中的表達(dá)有無(wú)一致性：血清高濃度AFP且病理存在肝樣分化9例；血清AFP濃度在正常范圍且病理存在肝樣分化3例；血清AFP濃度在正常范圍且病理存在肝樣分化，但術(shù)后癌組織呈陰性表達(dá)3例。發(fā)現(xiàn)肝樣分化產(chǎn)生高滴度血清AFP（即HAS），腸樣分化產(chǎn)生AFP滴度則相對(duì)較低。AFP水平與組織學(xué)類型的關(guān)系見(jiàn)表1。其中病例11、14合并印戒細(xì)胞癌，病例15合并鱗癌。

2.2 血清AFP水平與胃肝樣腺癌生物學(xué)關(guān)系

AFP水平與胃肝樣腺癌的腫瘤大小、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度無(wú)明顯關(guān)系（P＞0.05）。AFP水平與轉(zhuǎn)移有關(guān)，術(shù)中檢查總淋巴結(jié)數(shù)為215枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)為63枚，檢出陽(yáng)性率為29%。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～6枚者共12例，≥7枚者共3例。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10例。AFP高濃度陽(yáng)性組與AFP正常組肝轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AFP高濃度陽(yáng)性組與AFP正常組生存時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。15例患者AFP水平與胃肝樣腺癌生物學(xué)關(guān)系見(jiàn)表2。

2.3 AFP水平與臨床診治情況

15例胃肝樣腺癌患者均為術(shù)后病理診斷。術(shù)前分別診斷為胃腺癌、胃鱗癌、胃印戒細(xì)胞癌。15例患者均行手術(shù)治療，行根治術(shù)12例，姑息術(shù)3例。術(shù)后13例患者行化療。

表2 血清甲胎蛋白水平與胃肝樣腺癌生物學(xué)行為的關(guān)系[n（%）]

胃肝樣腺癌有較特殊的病理學(xué)特征，組織學(xué)上主要由不同而又密切相關(guān)的腺癌區(qū)和肝樣分化區(qū)兩部分組成，兩者之間有逐漸移行的過(guò)程。血清AFP及免疫組化AFP呈現(xiàn)高水平。血清CEA及免疫組化CEA的水平均偏低。

3 討論

3.1 AFP的來(lái)源與HAS組織學(xué)基礎(chǔ)

AFP是一種胚原蛋白，其基因在胎兒發(fā)育過(guò)程開(kāi)放并表達(dá)，而在人出生兩年后基本處于關(guān)閉狀態(tài)。但成人發(fā)生肝癌或肝臟良性再生時(shí)，AFP的基因重新被激活而大量表達(dá)，在臨床上被認(rèn)為是肝癌的經(jīng)典腫瘤標(biāo)記物，被當(dāng)作診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。1970年，Bourreille等[3]首先報(bào)道了1例伴有血清AFP升高和肝轉(zhuǎn)移的胃腺癌患者，并稱之為產(chǎn)生AFP的胃癌。1985年，Ishikura等[4]報(bào)道了1例胃癌具有肝細(xì)胞癌樣分化，并且在患者血清和腫瘤組織中檢測(cè)出AFP增高，首次提出胃肝樣腺癌的概念。本組資料顯示：9例患者血清AFP明顯增高，平均值為4337.37 μg/L。免疫組化結(jié)果提示AFP陽(yáng)性率高達(dá)60%，病理切片可見(jiàn)多位于肝細(xì)胞樣分化區(qū)域。相比之下，血清CEA及免疫組化CEA的水平均偏低。這正是HAS有別于普通型胃腺癌的地方。

表1 血清甲胎蛋白水平與組織學(xué)類型

越來(lái)越多的學(xué)者已對(duì)AFP與胃肝樣腺癌的關(guān)系進(jìn)行研究。目前認(rèn)為HAS患者高水平AFP的主要原因有：①HAS的肝細(xì)胞樣分化區(qū)產(chǎn)生AFP；②由胃癌細(xì)胞本身產(chǎn)生，而非來(lái)源于前腸的肝細(xì)胞樣分化區(qū)產(chǎn)生；③由胃癌肝轉(zhuǎn)移灶周圍新生或增生的肝細(xì)胞產(chǎn)生[5]。由于HAS臨床少見(jiàn)，目前尚缺乏系統(tǒng)的研究，故對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，患者血清AFP升高的原因至今仍存在爭(zhēng)議。關(guān)于HAS患者AFP增高的組織來(lái)源，仍有待于進(jìn)一步研究。

3.2 HAS患者AFP改變的特征

大部分胃肝樣腺癌患者血清AFP水平升高。Roberts等[6]分析了多篇文獻(xiàn)的59個(gè)病例，在可以評(píng)估AFP水平的38個(gè)病例中，34例血清AFP升高，7例術(shù)前和術(shù)后均可以測(cè)到AFP。Inagawa等[7]報(bào)道，有70%～80%的HAS患者血清 AFP升高，其高低與分化程度有關(guān)，部分血清AFP在正常水平，說(shuō)明腫瘤分化程度較低。我院15例HAS患者中9例血清AFP明顯增高，范圍在 743.90～20000 μg/L。 支持 HAS患者血清AFP增高的觀點(diǎn)。Tsukamoto等[8]認(rèn)為，AFP陽(yáng)性胃癌可表現(xiàn)為肝樣化和腸化兩種不同分化類型，肝樣分化產(chǎn)生高滴度血清AFP（即HAS），腸樣分化產(chǎn)生AFP滴度則相對(duì)較低。本組資料顯示，AFP血清高濃度組9例，肝樣分化區(qū)AFP癌組織表達(dá)呈強(qiáng)陽(yáng)性。HAS患者AFP水平波動(dòng)范圍大，文獻(xiàn)報(bào)道，AFP水平可表現(xiàn)在6～700000 ng/mL范圍[9]。本組資料顯示范圍在 1.51～200000 ng/mL。

AFP在胃肝樣腺癌癌組織中的表達(dá)。HAS患者免疫組化染色可見(jiàn)，肝樣腺細(xì)胞AFP染色呈局灶的棕黃色顆粒沉著，提示AFP染色陽(yáng)性。國(guó)內(nèi)方曉明統(tǒng)計(jì)65份HAS患者免疫組化染色，AFP呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)率達(dá)94.5%[10]。國(guó)內(nèi)劉曉文等[11]報(bào)道4例HAS患者病灶A(yù)FP染色均為陽(yáng)性，陽(yáng)性染色分布在肝樣分化區(qū)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)及部分胞膜上，證實(shí)AFP來(lái)源于肝樣分化區(qū)的腫瘤細(xì)胞。本組資料提示：患者術(shù)后癌組織甲胎蛋白表達(dá)，AFP染色12例呈陽(yáng)性，其中3例呈強(qiáng)陽(yáng)性（＋＋＋），4 例呈陽(yáng)性（＋＋），5 例呈弱陽(yáng)性（＋）。 陽(yáng)性反應(yīng)物質(zhì)主要分布于肝樣分化區(qū)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，部分病例的腺癌區(qū)亦見(jiàn)有局灶性AFP陽(yáng)性細(xì)胞，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

值得注意的是，不是所有的胃肝樣腺癌都會(huì)產(chǎn)生AFP，有報(bào)道指出約48%的胃肝樣腺癌不產(chǎn)生AFP[12]。因此，血清AFP升高的胃癌不全是HAS，應(yīng)注意鑒別AFP來(lái)源。雖然胃肝樣腺癌的概念很早就提出來(lái)，但由于胃肝樣腺癌的研究不多及存在較大的爭(zhēng)論，所以目前還沒(méi)有很明確的病理學(xué)定義，如何界定AFP在診斷HAS時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)定論。

3.3 HAS患者AFP陽(yáng)性的臨床意義

①目前大家較為一致的認(rèn)識(shí)是AFP表達(dá)是胃肝樣腺癌的一個(gè)特征性表現(xiàn)。Ishikura等[4]認(rèn)為，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，食管、胃、結(jié)直腸等與肝同屬原腸衍生物，為內(nèi)胚層起源。由于分化過(guò)程障礙，胃發(fā)生的極少數(shù)癌細(xì)胞可能導(dǎo)致向肝細(xì)胞方向分化，從而有產(chǎn)生AFP的傾向，高濃度AFP胃癌是癌細(xì)胞向肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)分化的結(jié)果。因此，在臨床診斷時(shí)，對(duì)輔助檢查提示胃癌的病例同時(shí)檢查血清AFP，有助于降低胃肝樣腺癌的誤診率。②血清AFP升高只是HAS重要的臨床病理特點(diǎn)，但不能作為診斷必需條件。HAS是原發(fā)于胃黏膜腺體的腫瘤，其腫瘤細(xì)胞胃肝樣腺癌是以形態(tài)學(xué)特征為其診斷依據(jù)，凡出現(xiàn)肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)的胃癌，不論其是否產(chǎn)生AFP均稱其胃肝樣腺癌。因?yàn)樵S多胃癌產(chǎn)生AFP可能表明腸化而不是肝樣分化。Nagai等[13]對(duì)28例形態(tài)上有肝癌樣區(qū)的胃癌及22例AFP陽(yáng)性但形態(tài)學(xué)上無(wú)肝癌樣區(qū)的胃癌進(jìn)行研究后認(rèn)為，有無(wú)肝癌樣區(qū)是診斷的必備條件。本組15例胃癌患者手術(shù)前雖然AFP均升高，但手術(shù)后病理檢查均具有明顯的肝癌樣分化區(qū)，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。HAS早期無(wú)特異性癥狀，一旦有癥狀已屬晚期。由于肝樣分化細(xì)胞位于癌組織深層，加之肝樣分化區(qū)在癌組織所占比例小，胃鏡活檢肝樣分化癌細(xì)胞陽(yáng)性率低，故術(shù)前確診非常困難，術(shù)后病理學(xué)診斷才是關(guān)鍵。因此，強(qiáng)調(diào)HAS應(yīng)以病理形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)肝樣分化為確診依據(jù)。③AFP值的高低與是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。胃肝樣腺癌另一個(gè)顯著的特點(diǎn)是容易產(chǎn)生肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其發(fā)生率分別約為73%和83%[13]。本組資料顯示，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10例。進(jìn)一步分析AFP值的高低與是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的關(guān)系，有文獻(xiàn)報(bào)道，血清AFP越高，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移可能性就越大。Nagai等[13]據(jù)病理形態(tài)學(xué)是否觀察到肝樣分化癌細(xì)胞將其分為兩組，一組為瘤組織AFP免疫組化染色陽(yáng)性且病理見(jiàn)肝樣分化癌細(xì)胞，亦稱為胃肝樣腺癌（HAS），另一組為AFP免疫組化染色陽(yáng)性但病理未見(jiàn)肝樣分化癌細(xì)胞，其中，前組肝轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%～80%，明顯高于后組。本組高濃度AFP值9例，8例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。AFP本身是一種免疫抑制劑，可上調(diào)VEGF的表達(dá)，癌細(xì)胞產(chǎn)生的AFP抑制Ts細(xì)胞和免疫球蛋白IgA與IgG的產(chǎn)生，使體液免疫和細(xì)胞免疫功能均受抑制[14]。而AAT及ACT作為蛋白酶抑制劑，可抑制蛋白酶參與的效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞殺傷作用，同時(shí)抑制淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗腫瘤活性物質(zhì)及抗凝血物質(zhì)，這些均有利于癌細(xì)胞快速生長(zhǎng)，導(dǎo)致脈管癌栓形成，通過(guò)血液和淋巴道轉(zhuǎn)移。

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