李井柱 王 燕 紀(jì)向虹 亢林萍 劉玉秋 時(shí) 飛 畢燕琳 王明山 趙圣鈞▲

1.山東省青島市市立醫(yī)院東院麻醉科，山東 青島 266071；2.山東省青島市市立醫(yī)院東院產(chǎn)科，山東 青島 266071

分娩的疼痛給產(chǎn)婦帶來很大的痛苦，尤其對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)生的影響更大，近年來分娩鎮(zhèn)痛已成為國內(nèi)外研究的重要課題之一。目前，椎管內(nèi)潛伏期分娩鎮(zhèn)痛已逐漸得到公認(rèn)[1-2]，但不同的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)分娩結(jié)局的影響有待論證[3]。本文筆者回顧性分析我院5年分娩鎮(zhèn)痛資料，比較分娩潛伏期應(yīng)用雙管硬膜外阻滯、單管硬膜外阻滯、腰-硬聯(lián)合阻滯三種鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)分娩結(jié)局的影響，探討一種更為理想的潛伏期分娩鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2005年1月～2009年12月自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的單胎、足月、初產(chǎn)婦1365例（鎮(zhèn)痛時(shí)宮口擴(kuò)張＜3 cm），采用雙管硬膜外阻滯（A組，423例），單管硬膜外阻滯（B組，436例），腰-硬聯(lián)合阻滯（C組，506例）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。三組年齡、體重、身高、孕周、鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者均知情同意。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

A 組選擇 T12～L1、L4～5或 L5～S1間隙，穿刺至硬膜外腔后分別頭向、尾向置管4 cm，退出穿刺針并固定導(dǎo)管，各給予鎮(zhèn)痛混合液0.1%鹽酸羅哌卡因＋0.5 μg/mL舒芬太尼4～6 mL作為初始量；B 組采用 L2～3或 L3～4間隙穿刺，給予上述鎮(zhèn)痛混合液10～15 mL作為初始量；C組采用鹽酸布比卡因1.7 mg+芬太尼2.5 μg+生理鹽水至 2.5 mL經(jīng) L3～4間隙穿刺注入蛛網(wǎng)膜下腔。45 min后，A組上管接硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）泵（藥物濃度同上，背景量為6 mL/h，bolus量為2 mL，鎖定時(shí)間15min），下管每次給藥4～6 mL（在宮口近全時(shí)給藥1次）；B、C組接PCEA泵（藥物濃度同上，背景量為8 mL/h，bolus量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min）。出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，由產(chǎn)婦或助產(chǎn)士按自控鍵給藥，均在宮口開全后，停止PCEA泵給藥。均在實(shí)施鎮(zhèn)痛30 min后，由助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)宮縮情況應(yīng)用縮宮素。

1.3 觀察指標(biāo)

①三組經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間（T1）、第二產(chǎn)程時(shí)間（T2）、第三產(chǎn)程時(shí)間（T3）。②三組經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、宮口開至7～8 cm、分娩時(shí)鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分。③中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，不同剖宮產(chǎn)指征所占的比例（有兩個(gè)以上指征剖宮產(chǎn)者只記錄一個(gè)最主要的指征）。④三組經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及器械助產(chǎn)率。⑤三組經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦新生兒體質(zhì)量，1 min和5 min Apgar評(píng)分。⑥三組產(chǎn)婦出院6周后復(fù)查時(shí)相關(guān)并發(fā)癥情況，腰背痛發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間的比較

A 組較 B、C 組 T1、T2縮短（P ＜ 0.05），三組間在 T3上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間的比較（，min）

表1 三組第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間的比較（，min）

注：與B、C組比較，*P＜0.05

2.2 三組椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果比較

A組較B、C組第二產(chǎn)程用力分娩時(shí)VAS評(píng)分明顯降低（P ＜ 0.05），B、C 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 其他時(shí)間點(diǎn)三組VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征比較

剖宮產(chǎn)率A組明顯低于B組及C組（P＜0.05），B、C組無差異（P＞0.05）。剖宮產(chǎn)指征方面：A組較B組及C組由于胎位不正、頭盆不稱及活躍期阻滯所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率降低（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表2 三組椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

表2 三組椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

注：與B、C組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分宮口開至7～8 cm VAS評(píng)分第二產(chǎn)程用力分娩時(shí)VAS評(píng)分A組B組C組3863534026.9±1.76.9±1.66.9±1.61.2±1.01.4±1.21.2±1.21.3±1.2*4.7±2.24.4±2.3

表3 三組剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征比較[n（%）]

2.4 三組經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦縮宮素使用率、會(huì)陰側(cè)切率與器械助產(chǎn)率的比較

經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦縮宮素使用率A組較B組及C組降低（P＜ 0.05），B、C 兩組無差異（P ＞ 0.05）；會(huì)陰側(cè)切率、器械助產(chǎn)率A組較B組及C組降低（P＜0.05），B、C兩組無差異（P＞0.05）。見表 4。

表4 三組經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦縮宮素使用率、會(huì)陰側(cè)切率與器械助產(chǎn)率的比較

2.5 其他

三組經(jīng)陰分娩產(chǎn)婦新生兒出生體質(zhì)量、新生兒1 min及5 min Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組產(chǎn)婦腰背痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未見其他并發(fā)癥。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國已成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家（高達(dá)50%以上），懼怕產(chǎn)痛缺乏自然分娩的信心是中國產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的首位非醫(yī)學(xué)指征，因而探討全產(chǎn)程無痛、顯著降低剖宮產(chǎn)率的分娩鎮(zhèn)痛方法具有重大社會(huì)意義及臨床應(yīng)用價(jià)值[4-5]。產(chǎn)婦在分娩過程中，第一產(chǎn)程的疼痛主要是交感神經(jīng)由T10～L1脊髓階段傳入的宮縮痛，第二產(chǎn)程的疼痛是由骶副交感神經(jīng)（S2～4）傳入，胎兒娩出時(shí)骶叢皮神經(jīng)參與疼痛的傳導(dǎo)，且隨著產(chǎn)程的進(jìn)行，疼痛的程度、性質(zhì)、部位發(fā)生變化。研究發(fā)現(xiàn)，采用腰-硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛至第二產(chǎn)程分娩時(shí)常會(huì)突然發(fā)生“突破性疼痛（breakthrough pain）”，即采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)后，產(chǎn)婦無痛，但等到宮口開全，用力分娩時(shí)，疼痛又開始發(fā)生[6-7]。這是因?yàn)闈摲诜置滏?zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長，鎮(zhèn)痛至第二產(chǎn)程分娩時(shí)，由于注入的藥物已經(jīng)失效，骶叢皮神經(jīng)參與疼痛的傳導(dǎo)，帶有明顯的軀體性質(zhì)。而有研究表明，雙管硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛阻滯針對(duì)性高，對(duì)宮縮、腹肌、肛提肌收縮的影響小，對(duì)胎兒的下降旋轉(zhuǎn)影響小，第一產(chǎn)程活躍期，第二產(chǎn)程時(shí)間減少。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道[3]一致。

研究認(rèn)為，硬膜外鎮(zhèn)痛可能使分娩過程中胎位發(fā)生不正常旋轉(zhuǎn)而增加剖宮產(chǎn)率[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)雙管硬膜外阻滯由于胎位不正所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率降低，這可能是因?yàn)殡p管硬膜外阻滯阻滯針對(duì)性高，對(duì)胎頭的下降、俯屈與旋轉(zhuǎn)影響較小所致。另外，雙管硬膜外阻滯組由于頭盆不稱及活躍期阻滯所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率也降低，可能與其差異化阻滯的效果有關(guān)。雙管硬膜外阻滯潛伏期分娩鎮(zhèn)痛可僅阻滯T10～L1節(jié)段即可，下管給予少量的藥物目的是為軟化宮頸口，降低陰道檢查的不適感，由于阻滯針對(duì)性高，對(duì)宮縮的影響較小，因而縮宮素使用率下降，產(chǎn)程時(shí)間減少，器械助產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率及剖宮產(chǎn)率降低，因此雙管硬膜外阻滯更適用于潛伏期鎮(zhèn)痛[3]。

本統(tǒng)計(jì)資料顯示，三組產(chǎn)婦腰背痛發(fā)生率無差異，均未發(fā)生其他并發(fā)癥?？赡苁怯捎陔p管阻滯先在T12～L1間隙進(jìn)行局部浸潤、再于 L4～5或L5～S1間隙進(jìn)行局部浸潤，然后依次穿刺兩點(diǎn)，這樣兩個(gè)穿刺點(diǎn)自然存在著時(shí)間間隔，局麻藥作用充分，客觀上降低了產(chǎn)婦穿刺的痛苦，使操作易于進(jìn)行。另外，產(chǎn)婦腰椎前凸，以 L3～4最為難穿，T12～L1、L4～5、L5～S1反而易于操作，故雖兩點(diǎn)穿刺，并未增加此類并發(fā)癥。三種椎管內(nèi)潛伏期分娩鎮(zhèn)痛方法新生兒Apgar評(píng)分無差異，對(duì)新生兒影響相當(dāng)。綜合上述發(fā)現(xiàn)，雙管硬膜外阻滯用于潛伏期分娩的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)分娩結(jié)局的影響均優(yōu)于單管硬膜外阻滯及腰-硬聯(lián)合阻滯。

[1]Wong CA，Mccarthy RJ，Sullivan JT，et al.Early compared with late neuraxialanalgesia in nulliparous labor induction：a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2009，113（5）：1066-1074.

[2]Wang F，Shen X，Guo X，et al.Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery：a five-year randomized controlled trial[J].Anesthesiology，2009，111（4）：871-880.

[3]李井柱，王明山，紀(jì)向虹，等.雙管硬膜外阻滯在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的有效性及其對(duì)分娩結(jié)局的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（11）：819-824.

[4]Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health[J].Lancet，2010，375（9713）：490-499.

[5]余美佳，劉穎蔚，李俊男，等.1647例非醫(yī)學(xué)指征擇期剖宮產(chǎn)回顧分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（1）：19-20.

[6]Akerman N，Dresner M.The management of breakthrough pain during labour[J].CNS Drugs，2009，23（8）：669-679.

[7]Hess PE，Pratt SD，Lucas TP，et al.Predictors of breakthrough pain during labor epidural analgesia[J].Anesth Analg，2001，93（2）：414-418.

[8]Lieberman E，Davidson K，Lee-Parritz A，et al.Changes in fetal position during labor and their association with epidural analgesia [J].Obstet Gynecolm，2005，105（5 Pt 1）：974-982.

[9]羅寶蓉，王雷，楊云龍，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式影響的回顧性分析[J].國際麻醉與復(fù)蘇雜志，2009，30（6）：484-486.