殷詠強(qiáng) 朱長春 劉 芳

湖南省岳陽市二人民醫(yī)院骨一科，湖南 岳陽 414000

近年來，Pilon骨折在日常生活中的發(fā)病率正在逐年升高，占脛骨骨折的7%～10%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康。目前對于該病的認(rèn)識尚沒有明確的定義，一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮[1]。Pilon骨折多是由于車禍撞傷、高處墜落跌傷、滑雪或絆腳前摔等高能量損傷導(dǎo)致，創(chuàng)傷比較嚴(yán)重，通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，并發(fā)癥較多，已經(jīng)成為最具挑戰(zhàn)性的骨科難題之一[2]。Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點(diǎn)在于對脛骨骨折的固定方式和手術(shù)時間的選擇。如果治療不當(dāng)可能會導(dǎo)致畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動受限以及關(guān)節(jié)疼痛。為了更好地研究Pilon骨折的治療方法和臨床療效，本文采用解剖型鎖定加壓接骨板對42例Pilon骨折患者進(jìn)行治療，取得了令人滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年6月～2011年10月的患者共42例，其中，左側(cè)骨折29例，右側(cè)13例；閉合型骨折27例，開放性骨折15例；骨折原因分別為交通事故傷19例，高處墜落傷12例，重物砸壓傷11例。根據(jù)Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型23例，Ⅲ型7例。本組骨折按AO分型：B3型12例，C2型14例，C3型11例，另外合并腓骨骨折患者5例。手術(shù)時機(jī)的選擇遵循兩個原則：開放性骨折應(yīng)當(dāng)進(jìn)行急診手術(shù)；閉合性骨折一般等腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時間7～10 d。將所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組21例，其中，男15例，女 6例，年齡 16～61 歲，平均（36.1±4.3）歲；對照組 21 例，其中，男 13 例，女 8 例，年齡 18～59 歲，平均（35.9±5.1）歲。 臨床選用的固定材料為解剖型鎖定加壓接骨板。兩組病例在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用外固定架進(jìn)行治療，而觀察組采用解剖型加壓接骨板進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位，患肢上充氣止血帶，為減少麻醉對患者全身的影響，采用神經(jīng)阻滯麻醉的方式。合并腓骨骨折者用重建鋼板或加壓鋼板先行腓骨的固定，主要是利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引起到復(fù)位作用，從而使患骨恢復(fù)長度[3]。然后再在前外側(cè)切口和內(nèi)側(cè)切口各長約4 cm，切開深筋膜但不切開骨膜，利用骨膜剝離器建立皮下隧道，探查脛骨前、內(nèi)側(cè)骨折塊與關(guān)節(jié)面，然后將三處聯(lián)合復(fù)位骨折端，將關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，將接骨板在骨缺損處進(jìn)行植骨，并用多枚克氏針臨時固定，然后采用C形臂X線影像增強(qiáng)儀對關(guān)節(jié)面是否平整進(jìn)行檢查，在踝下脛腓韌帶附著處擰入帶齒墊螺釘固定碎骨塊。將鎖定加壓接骨板在內(nèi)側(cè)切口插入，再利用C形臂X線影像增強(qiáng)儀檢查骨折復(fù)位情況，當(dāng)復(fù)位滿意良好時，取另一塊形狀與大小相同的接骨板與之對應(yīng)合并后用克氏針臨時固定。最后經(jīng)皮于鋼板近端和遠(yuǎn)端分別擰入3～4枚鎖定螺釘[4]。術(shù)后不采用外固定支架或石膏，一般患者在術(shù)后3 d開始被動接受踝關(guān)節(jié)伸屈活動，術(shù)后7 d被動活動與主動伸屈活動同時進(jìn)行。由于踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動會對骨折端的穩(wěn)定造成一定的影響，因此建議在術(shù)后3周后進(jìn)行。

1.3 療效評價

測試患肢踝、膝關(guān)節(jié)功能，并參照Mazur標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：患者踝關(guān)節(jié)腫痛完全消失，步態(tài)恢復(fù)正常，能夠活動自如。良：患者踝關(guān)節(jié)仍有輕微腫痛，步態(tài)基本正常，活動度受到一定的限制，僅為正?；顒拥?5%?？桑寒?dāng)患者活動時踝關(guān)節(jié)疼痛，步態(tài)基本正常，活動度受到限制，僅為正常活動的50%。差：踝關(guān)節(jié)一直處于腫脹狀態(tài)，疼痛劇烈未減輕，活動度要小于正常的50%。所有患者X線診斷骨折線消失為臨床愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6～14個月，平均8個月。全部骨折愈合良好，愈合時間為10～30周，平均13.7周。2例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)局部換藥后治愈，未出現(xiàn)骨折固定后再移位、內(nèi)固定物斷裂、螺釘松動等并發(fā)癥。按照Mazur療效評定標(biāo)準(zhǔn)，兩組療效見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇

臨床上，對于Pilon骨折治療的選擇主要根據(jù)軟組織損傷的情況。低能量損傷，軟組織損傷較輕，一般受傷后6～8 h便可進(jìn)行急診手術(shù)，因為傷后6～8 h為清創(chuàng)的“黃金時間”?；颊邆?～12 h，如果污染較輕，并且傷勢不重，可以對傷處進(jìn)行清創(chuàng)縫合或部分縫合創(chuàng)口；當(dāng)傷后12～24 h應(yīng)當(dāng)考慮是否清創(chuàng)，因為此時清創(chuàng)傷口感染的幾率會明顯升高，會增加術(shù)后并發(fā)癥[5]。由于軟組織損傷的臨床表現(xiàn)往往具有滯后性，最好的方法應(yīng)是傷后7～10 d，軟組織腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)治療。高能量損傷的Ⅲ型骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，當(dāng)患者受傷后多發(fā)生張力性水皰，臨床治療原則就是：為保持水皰的完整性，應(yīng)當(dāng)將大的水皰抽吸，血性水皰切口應(yīng)該盡量避開[6]。筆者認(rèn)為對于開放性骨折可以進(jìn)行急診手術(shù)；而閉合性骨折應(yīng)當(dāng)?shù)溶浗M織腫脹減輕后再進(jìn)行手術(shù)，水皰未出現(xiàn)的患者，可以急診手術(shù)。故手術(shù)時間的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類型、軟組織損傷程度而定。

3.2 內(nèi)固定應(yīng)基本原則

通過臨床試驗分析，確定內(nèi)固定基本原則為：①恢復(fù)腓骨長度并做內(nèi)固定，腓骨的固定在治療伴有腓骨骨折的Pilon骨折中起到非常重要的作用。當(dāng)腓骨恢復(fù)肢體的解剖學(xué)長度后；通過對脛骨骨折端的牽引復(fù)位從而減輕對軟組織的損傷，使軟組織周圍腫脹盡快消退。②重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。③干骺端骨缺損的松質(zhì)植骨。④脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定，早期功能鍛煉，晚負(fù)重[7]。本組21例Pilon骨折的治療基本遵循以上原則，患者術(shù)后基本達(dá)到解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定、早期活動的目的。以上原則對于低能量損傷的切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）比較有效，而對于高能量損傷引起的復(fù)雜性和（或）開放性骨折，應(yīng)當(dāng)采用有限內(nèi)固定和外固定結(jié)合的治療手段等。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

目前Pilon骨折患者的另一難題就是切口并發(fā)癥。由于軟組織包裹較少，再加上Pilon骨折多是由于高能量損傷造成，所以會常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，這樣就給手術(shù)處理帶來了困難。脛骨下端空間小，血液運(yùn)行較差，易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。術(shù)中并發(fā)癥主要包括螺釘穿透關(guān)節(jié)面，術(shù)中在C形臂透視下擰入螺釘可以避免該并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)面不愈合、骨質(zhì)感染、骨髓炎、內(nèi)翻畸形、異位骨化、軟組織腫脹、骨折延遲愈合[9-10]。Pilon骨折本身對骨折遠(yuǎn)端的血供多有影響，術(shù)中進(jìn)一步剝離骨外膜，會更加嚴(yán)重地引起骨折端和骨折遠(yuǎn)端骨塊的血液供應(yīng)障礙，從而引起局部抵抗力下降，使感染的幾率增加，血液供應(yīng)不足還直接影響骨折處的愈合，甚至造成骨不連。

3.4 術(shù)后康復(fù)技巧

患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的原則是早活動、晚負(fù)重。①通過訓(xùn)練坐立來增加踝關(guān)節(jié)活動度，使膝關(guān)節(jié)伸直：通過踝關(guān)節(jié)背的伸牽來牽拉腳到不能伸牽為止然后堅持15 s，復(fù)原并重復(fù)10次。將踝關(guān)節(jié)跖屈牽拉向前來牽拉腳到不能牽拉為止然后堅持15 s，復(fù)原后重復(fù)10次。通過踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻牽拉和外翻牽拉分別向內(nèi)、外牽拉腳到極限并堅持15 s，復(fù)原后重復(fù)10次。坐在椅子或床沿，膝關(guān)節(jié)屈曲作如下運(yùn)動：“寫字練習(xí)”用腳拇趾當(dāng)作鉛筆寫字。②等長力量訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)外翻、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等長力量訓(xùn)練坐姿：將患足外側(cè)抵住臺階，向外側(cè)用力使肌肉收縮并堅持15 s，復(fù)原后，放松10 s使收縮的肌肉松弛，然后重復(fù)5～10次。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻等長力量訓(xùn)練坐姿，患足內(nèi)側(cè)抵住臺階，向內(nèi)側(cè)用力使肌肉收縮并堅持15 s，復(fù)原，放松10 s使收縮的肌肉松弛，然后重復(fù)5～10次。③抗阻力力量訓(xùn)練：每個運(yùn)動均需要使用橡皮筋如TheraBand，如果沒有橡皮筋，使用毛巾自行手工加阻力也可以。通過采用踝關(guān)節(jié)背伸抗阻力力量訓(xùn)練使膝關(guān)節(jié)伸直，運(yùn)動踝關(guān)節(jié)使腳面向后抵抗橡皮筋的阻力并堅持15 s，復(fù)原，重復(fù)10次。

本文通過分析解剖型鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折的臨床療效，探討了解剖型鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折的成功方法。結(jié)果表明，應(yīng)用解剖型鎖定加壓接骨板治療Pilon骨折，符合骨折生物學(xué)固定的現(xiàn)代理念，是一種十分有效的治療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣。本文的成功經(jīng)驗不僅為Pilon骨折的治療方法提供了科學(xué)依據(jù)，并對類似病例具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。

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