湯國輝，伍洲頌，鄧秋林，劉麗兵

南華大學附屬南華醫(yī)院肛腸外科，湖南 衡陽 421002

急性嵌頓環(huán)狀混合痔發(fā)病急，病情較嚴重，患者極為痛苦，保守治療時間長，且易復發(fā)，應該盡早手術治療。但由于痔核大且多，術后易形成肛門狹窄或切除不完全，需再次手術，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。我科采用肛門內(nèi)括約肌切斷、分段齒狀外剝內(nèi)扎、肛門皮瓣整形三聯(lián)手術治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔40例，療效滿意，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2007～2010年收治的急性嵌頓環(huán)狀混合痔患者80例，隨機分為治療組和對照組各40例。治療組男28例，女12例；年齡20～68歲，平均45歲。嵌頓病程1～8 d。對照組男30例，女10例；年齡22～65歲，平均42歲。嵌頓病程1～7 d。兩組病例均表現(xiàn)為痔核環(huán)狀脫出，不能回納，伴有劇烈疼痛，均排除括約肌松弛無力。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均采用骶麻，取左側臥位，輕揉脫出痔核，減輕水腫。①治療組：在肛門左后側以括約肌間溝為中心作一小放射狀切口，用紋絲鉗從括約肌間溝進入，左示指置于肛管處引導，挑出部分下端內(nèi)括約肌切斷，擴肛至肛內(nèi)能容納3～4指，傷口敞開不縫合。根據(jù)痔核的數(shù)量，大小，仔細設計痔核的分段，皮橋的部位和寬度。先選擇大的痔核，一般在1、3、5、7、11點處，用組織鉗夾住所切痔核內(nèi)痔部分，用小彎鉗夾住對應外痔遠端皮膚提起，沿外痔兩側向肛內(nèi)作梭形切口直至齒線上0.2～0.5 cm，將組織鉗提起，再用大彎鉗沿直腸縱軸方向夾住內(nèi)痔核，7號絲線在鉗下做8字貫穿縫扎，再在結扎處上鉗，7號絲線結扎1次，剪除痔核殘端。各縫扎點呈齒狀錯開，使之不在同一平面，相臨兩切口間保留皮橋0.3～0.5 cm，清除皮橋下的血栓和曲張的靜脈團，冗長的皮橋可于齒狀線下1 cm左右橫行切除一段，對準斷端無張力，可吸收線帶基底部行端端吻合。術后檢查傷口無出血，肛內(nèi)能順利通過一示指，肛內(nèi)置入太寧栓及凡士林紗條，塔形紗布加壓固定。常規(guī)使用抗生素及止血藥。保持大便通暢。②對照組：常規(guī)擴肛，用小彎鉗提起外痔遠端，用組織剪沿外痔作一梭形切口至齒線上0.2～0.5 cm，大彎鉗夾住內(nèi)痔基底部，7號絲線貫穿縫扎，剪除殘端。同法處理其余痔核，肛內(nèi)置入太寧栓及凡士林紗條，塔形紗布加壓固定。術后處理同前。

1.3 療效判定標準

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[1]執(zhí)行，分為治愈、顯效、無效。治愈：癥狀及體征消失；顯效：癥狀消失，痔核變小，但仍有皮贅或黏膜外翻；無效：癥狀及體征無改變。

1.4 疼痛、水腫及肛門狹窄評定標準

①肛門疼痛分4級，0級為無痛；1級輕度疼痛，可忍受，不必處理；2級為明顯疼痛，應用一般止痛藥可緩解；3級為疼痛劇烈，難以忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥物。在此基礎上分別記0、2、4、6分。②肛緣水腫分4級，0級為無水腫；1級為輕度水腫，不影響活動；2級為水腫明顯，影響活動；3級為重度水腫，有血栓形成，活動受阻。在此基礎上分別記0、2、4、6分。③肛門直腸狹窄分4級，1級：食指通過順暢，無明顯勒緊感；2級：可通過第二指關節(jié)，有勒緊感；3級：可通過第一指關節(jié)；4級：不能通過第一指關節(jié)，孔狀感。在此基礎上分別記 0、2、4、6 分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

表1顯示，治療組治愈率為95%，明顯優(yōu)于對照組的80%（P＜0.01）。治療組總有效率為100%，明顯優(yōu)于對照組的90%（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間及術后并發(fā)癥比較

表2顯示，治療組傷口愈合時間為（17.79±3.60）d，對照組為（28.72±4.25）d，治療組傷口愈合時間明顯比對照組短（P＜0.05）。治療組術后疼痛積分、肛緣水腫積分、肛門狹窄積分、尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。治療組無一例出現(xiàn)肛門狹窄。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間及術后并發(fā)癥的比較（）

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間及術后并發(fā)癥的比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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3 討論

急性嵌頓環(huán)狀混合痔起病急，發(fā)展快，延誤治療可致組織壞死，導致不可逆轉的組織損害。保守治療時間長，患者痛苦大，以往經(jīng)驗表明，急診手術并發(fā)癥并不比擇期手術多[2]，盡早手術能及時減輕疼痛和阻止組織進一步壞死，更好地保護肛門功能。由于急性嵌頓環(huán)狀混合痔的復雜性和多樣性，很難用單一固定的手術方式處理[2]，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術后肛緣水腫、殘留皮贅、疼痛、肛門狹窄、醫(yī)源性肛裂發(fā)生率高，創(chuàng)口愈合慢，影響手術效果，有學者采用內(nèi)扎外切弧形縫合加肛門切擴術治療嵌頓環(huán)狀混合痔，療效確切[3]。為進一步提高急性嵌頓環(huán)狀混合痔的臨床療效，盡量保護肛門功能，減輕疼痛，促進傷口愈合，提高一次手術治愈率，筆者采用肛門內(nèi)括約肌切斷、分段齒狀外剝內(nèi)扎、肛門皮瓣整形三聯(lián)手術治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔，取得滿意效果。

肛門括約肌痙攣既是嵌頓痔形成的原因，又是導致痔術后疼痛、水腫、影響傷口愈合的重要因素[4]。采用肛門內(nèi)括約肌切斷術，有效地解除了括約肌痙攣，減輕術后疼痛，有利于肛周淋巴及靜脈回流，促進傷口愈合[5]，防止術后水腫，且擴大了肛門周徑，減小了肛門狹窄的發(fā)生率，一舉多得。分段齒狀外剝內(nèi)扎術需合理設計切口位置、數(shù)量、寬度，盡可能保留皮橋，相鄰切口間皮橋寬度不小于0.5 cm，內(nèi)痔結扎點呈齒狀錯開，避免在同一環(huán)形水平，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術相比，能有效防止肛門狹窄。在切口間皮下剝離靜脈團或血栓后，通常會留下冗長的皮贅，通過橫斷皮贅后，在齒線下帶基底部行端端吻合，使肛門外觀平整，同時可有效防止吻合口撕裂。該術式降低了術后痔核切除不完全和肛緣水腫的機會，降低了術后復發(fā)率。如有多處皮贅需整形，可采取錯位橫斷皮橋整形[6]。

因此，采用肛門內(nèi)括約肌切斷、分段齒狀外剝內(nèi)扎、肛門皮瓣整形三聯(lián)手術治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔，是一種理想的手術方式，既保證了手術效果，又保護了肛門功能。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1995:126.

[2]喻徳洪.現(xiàn)代肛腸外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:191-201.

[3]周建清,季利江,翁立平.內(nèi)扎外切弧形縫合加肛門切擴術治療嵌頓環(huán)狀混合痔臨床觀察[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2010,26(4):266-267.

[4]甑熙奎,左進,吳世鋮.外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌部分切斷術治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,2010,30(8):31-32.

[5]劉春強.外剝內(nèi)扎側切縫合術治療環(huán)狀混合痔36例療效觀察[J].中國肛腸病雜志,2011,31(1):44-45.

[6]呂譚發(fā),陳浩洋,王麗君.保留肛墊錯位斷橋縫合術治療環(huán)狀混合痔的臨床研究[J].中國肛腸病雜志,2007,27(11):15-17.