復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院姑息治療科復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系(200032) 陳萌蕾 成文武

目前，不斷增多的老齡化人口及帶病生存的人群占用大量的醫(yī)療資源，對個人及國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟負擔(dān)。美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，國家醫(yī)療保險的40%被消耗在病人生命的最后一個月〔1〕。由此臨終醫(yī)療費用成了值得關(guān)注的焦點。

國外研究表明，無論在家還是在醫(yī)院，姑息治療的介入都可以明顯減少醫(yī)療費用〔2-6〕，國外的研究結(jié)果具有一定提示作用，但國家之間的醫(yī)療制度不同，經(jīng)濟情況不同，病患對治療的態(tài)度不同等等，都會造成我國姑息治療的費用情況與國外研究結(jié)果存在差異。而國內(nèi)在姑息治療費用方面的研究很少，直接比較姑息治療造成的費用變化相關(guān)的研究更少，因此我們進行了這個涉及姑息治療的針對腫瘤死亡病人的住院費用研究。本研究主要目的為了解姑息治療科成立后惡性腫瘤死亡病人基本資料及住院費用情況的變化，并進一步了解姑息治療科在其中所起的作用。

資料與方法

1.資料來源

本研究病例收集自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。其姑息治療科病房成立于2007年3月，本研究收集病房成立前后各30個月(2004年9月至2009年8月)全院死亡病人資料。以病人死亡日期為時間節(jié)點，共收集死亡病例701例，因資料不全剔除11例，入研究共690例，所有病例均為惡性腫瘤診斷。其中病房成立前30個月(2004年9月至2007年2月)全院死亡病例275例(以下簡稱NPC1組)，病房成立后30個月(2007年3月至2009年8月)全院死亡病例415例(AC組)，其中全院非姑息科室死亡271例(NPC2組)，姑息治療科死亡144例(PC組)。

所有病例資料均來自于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))，住院費用數(shù)據(jù)以病人出院賬單為準。

2.研究方法

(1)費用數(shù)據(jù)歸類 病人出院賬單共有費用項目18項，根據(jù)各費用項目具體明細，選取其中與治療相關(guān)的項目，將其分為3個類別:總藥費(西藥費+中藥費，中藥費=中成藥費+草藥費)，總治療費(手術(shù)費+治療費+放射治療費+輸血費+氧氣費+診療費+護理費+其他)，總檢查費(總影像檢查費+化驗費+檢查費，總影像檢查費=攝片費+影像檢查費)。

(2)費用數(shù)據(jù)調(diào)整 考慮物價上漲、通貨膨脹因素，對所有醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行物價調(diào)整，調(diào)整依據(jù)為上海統(tǒng)計網(wǎng)《2010上海統(tǒng)計年鑒》中2004～2009年“醫(yī)療保健和個人用品”類的居民消費價格指數(shù)(CPI)〔7〕，以2009年數(shù)據(jù)為基期。具體調(diào)整方法見表1。

表1 住院費用根據(jù)CPI調(diào)整方法a

表2 住院費用相關(guān)影響因素及其賦值量化

(3)統(tǒng)計方法 ①統(tǒng)計軟件:PASW Statistics 18.0;②描述性統(tǒng)計:偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)(25%～75%百分位數(shù))進行統(tǒng)計描述，正態(tài)分布資料，采用均數(shù)(標準差)進行描述;③組間比較:采用t檢驗、χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行組間兩兩比較;④影響因素分析:采用路徑分析進行影響因素分析(用多元線性回歸進行擬合)。相關(guān)影響因素的賦值量化見表2。其中治療方式和病種為多分類變量，為其設(shè)置啞變量，對照分別為對癥支持治療和其他腫瘤。數(shù)據(jù)住院天數(shù)、住院費用為正偏態(tài)分布資料，將其取對數(shù)后為基本正態(tài)分布資料，遂將其應(yīng)用于影響因素分析中。路徑分析之路徑系數(shù)為自P值由大到小逐個剔除無統(tǒng)計意義的變量后重新擬合的結(jié)果。假設(shè)擬合的路徑分析模型如下:

性別+β34×年齡 +β35×病種 +β36×治療方式;

lg住院天數(shù)=α2+β21×科室+β22×付費方式+β23×性別+β24×年齡+β25×病種+β26×治療方式+β27×KPS

lg住院費用=α1+β11×科室+β12×付費方式+β13×性別+β14×年齡+β15×病種+β16×治療方式+β17×KPS+β18×lg住院天數(shù)

結(jié) 果

1.基本資料統(tǒng)計分析

本研究中各組男女比例較均衡，醫(yī)保病人均占多數(shù)，組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。PC組與 NPC1及NPC2組相比:年齡較大(t=-3.577，P＜0.001;t=-5.290，P ＜0.001)，KPS 評分較低(χ2=68.708，P ＜0.001;χ2=100.208，P ＜0.001)，住院天數(shù)較短(U=17042.00，P=0.019;U=17219.50，P=0.049)，且較少使用化療、放療和手術(shù)等治療方式(化療 χ2=39.113，P ＜0.001，χ2=36.144，P ＜ 0.001;放療 χ2=8.909，P=0.003，χ2=10.787，P=0.001;手術(shù) χ2=23.743，P ＜0.001，χ2=31.650，P ＜0.001)。各組基本資料具體見表3。

表3 基本資料統(tǒng)計

2.住院費用比較(表4、表5)

表4 例均住院費用比較(M)

表5 日均住院費用比較(M)

(1)同期比較 姑息治療科例均總費用較同期非姑息科室低38.83%(U=14844.50，P＜0.001)，日均總費用低20.79%(U=14494.00，P＜0.001)，其各類別費用除中藥費外均有不同程度減少，西藥費、總治療費、總影像檢查費減幅明顯，且除每日總檢查費外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。全院例均總費用較同期非姑息科室低 17.53%(U=51565.00，P=0.066)，日均低8.67%(U=51214.50，P=0.048)。

(2)前后比較 姑息治療科成立后，全院非姑息科室例均總費用增加7.84%(U=34638.00，P=0.154)，日均 增 加 15.65%(U=31281.00，P=0.001)，除中藥費外，其各類別費用亦有不同程度增加。全院例均總費用下降11.06%，日均總費用升高5.63%，但均無統(tǒng)計學(xué)意義。姑息治療科較其成立前全院例均總費用下降34.04%(U=16661.00，P=0.008)，日均下降 8.39%(U=18226.00，P=0.181)，其中各費用類別除中藥費外亦有不同程度下降，以西藥費、總治療費降幅明顯。

3.費用組成比例比較

各組總藥費所占比例未有明顯變化，但姑息治療科的西藥費和總治療費所占比重明顯低于非姑息科室(與 NPC1 組 U=8338.00，P ＜0.001，U=13942.00，P＜0.001;與 NPC2組 U=9103.00，P ＜0.001，U=14467.00，P ＜0.001)。

4.住院費用相關(guān)因素的路徑分析(表6-8)

表6 路徑分析模型檢驗

表7 全院住院總費用影響因素路徑分析(部分路徑系數(shù))

表8 姑息治療科住院總費用影響因素路徑分析(部分路徑系數(shù))

姑息治療科成立前后時期不同直接影響NPC1和AC兩組間lg總費用和lg每日總費用的變化，路徑系數(shù)分別為0.044和0.083。

姑息治療科成立前后時期不同通過直接及間接作用影響NPC1和NPC2兩組的lg住院總費用和lg每日住院總費用的變化，經(jīng)計算，路徑系數(shù)分別為0.058和0.122。

是否為姑息治療科病人是PC和NPC1兩組lg住院總費用和lg每日住院總費用變化的間接因素，經(jīng)計算，路徑系數(shù)分別為0.082和-0.003。

是否為姑息治療科病人是PC和NPC2兩組lg住院總費用變化的間接影響因素(路徑系數(shù)為0.103)，是兩者lg每日住院總費用變化的間接及直接影響因素(路徑系數(shù)為-0.170)。

討 論

KPS評分(Karnofsky performance score)是惡性腫瘤患者常用的體力狀況評分之一，分值越高說明患者一般情況越好，對患者治療的選擇及預(yù)后的評估有指導(dǎo)意義。由上述結(jié)果可知，姑息治療科死亡病人的年齡較大，KPS評分較低。而姑息治療科成立之后，全院非姑息科室死亡病人與成立之前相比則年齡相對較小，KPS評分顯著升高。在路徑分析中姑息治療科也對各比較組間KPS的變化起著直接作用。表明罹患惡性腫瘤的患者中老年和/或一般情況較差者更多選擇姑息治療。

姑息治療科住院費用與全院非姑息科室相比，除中藥費外，各類別費用均有不同程度降低，進而降低了住院總費用，且這一差異在與同期非姑息科室相比時更為明顯。每日住院費用情況與之類似(總檢查費除外)。此結(jié)果與Penrod JD及Morrison RS等的研究結(jié)果相符〔2，8〕。在對住院總費用進行路徑分析后發(fā)現(xiàn)，控制其他因素后，姑息治療科通過間接和/或直接作用降低了每日住院總費用，尤其在與同期非姑息科室相比時，但對例均住院總費用無降低作用，說明例均住院總費用的降低可能與病人一般狀態(tài)、原發(fā)病灶、治療選擇等其他特征有關(guān)。

在各類別費用中，姑息治療科下降最明顯的是西藥費和總治療費。鑒于本研究對象來自同一醫(yī)院，費用計價基本相同，因此上述結(jié)果可以說明與全院非姑息科室相比，姑息治療科所使用的西藥及治療更少，且由于治療目的不同，導(dǎo)致治療選擇的改變，較少使用昂貴的藥物及治療，這一結(jié)論與本研究結(jié)果中姑息治療科較少使用化療、放療、手術(shù)等治療方式相一致?；诠孟⒅委熭^好的癥狀控制及更多的談話交流的特點〔9-10〕，病人及家屬對疾病預(yù)后有充分認識并有明確的治療目標，減少了許多不必要的用藥及治療，而此類藥物及治療對晚期或臨終的病人而言通常是昂貴且沒有任何效果的。

由統(tǒng)計結(jié)果可知，姑息治療科中藥費用增加明顯，且同期全院非姑息科室中藥費相應(yīng)減少，這說明傾向于中藥治療的病人更多選擇姑息治療。姑息治療科收治的病人多具有以下特點:(1)年齡較大和/或一般情況差，不能耐受其他更為積極的治療;(2)病期較晚，放化療等積極治療已無效。中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是較為溫和且獨特的治療選擇之一，上述病人在一般的支持治療以外多會要求加用中藥，以期進一步緩解癥狀，并調(diào)整全身機能狀態(tài)。而中醫(yī)藥在國外并非主流治療方法，醫(yī)院也無中醫(yī)中藥提供，故國外研究資料中并無中藥費一項。

姑息治療科成立之后，全院死亡病人例均及日均住院費用均低于同期非姑息科室，且其由姑息治療科的低費用引起。但與姑息治療科成立之前相比，全院死亡病人住院費用下降幅度減小，日均費用及非姑息科室之間費用甚至有所上升。路徑分析亦證實，在控制其他因素后，姑息治療科成立前后時期通過直接和/或間接的作用增加了全院死亡病人住院總費用。分析費用增加的可能原因:(1)如前所述，惡性腫瘤患者中老年且一般情況較差者更多選擇姑息治療，一般情況較好的非姑息科室病人更易選擇積極的治療措施，在一定程度上增加了其住院費用;(2)近年惡性腫瘤診斷和治療的新藥新技術(shù)發(fā)展迅速，費用較以往傳統(tǒng)者亦昂貴許多，導(dǎo)致病人住院費用在近年急劇上升，本研究亦顯示非姑息科室間總治療費及總檢查費增加幅度較大。

不同姑息治療機構(gòu)因為醫(yī)療環(huán)境不同、治療策略不同，相互之間的住院費用可能會有很大差別。曹海濤等人〔11〕對臨終關(guān)懷機構(gòu)晚期腫瘤患者的醫(yī)療費用調(diào)查顯示，人均醫(yī)療費用平均12870.33元，日均醫(yī)療費用平均359.92元。本研究的人均住院總費用為19026.29元，日均住院總費用為937.28元，與前述相比本研究的住院費用較高，其原因可能為:(1)本機構(gòu)地處中國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，各方面成本在全國均占前列;(2)本機構(gòu)隸屬于三級甲等醫(yī)院，不同級別醫(yī)院住院費用不同〔12〕;(3)本研究對象為惡性腫瘤死亡病人，病人死亡前1個月的費用所占比例極高〔1〕。而地域、醫(yī)院等級等因素對姑息治療醫(yī)療費用的具體影響還有待進一步的研究。

目前我國的醫(yī)保制度尚不完善，病人的經(jīng)濟負擔(dān)較為沉重。本研究提示姑息治療可以在一定程度上降低惡性腫瘤臨終病人的住院費用，并在合理范圍內(nèi)減少用藥及治療，既緩解了臨終患者的痛苦，又避免了醫(yī)療資源的浪費，可以減輕個人及國家的經(jīng)濟負擔(dān)。

1.Ciemins EL，Blum L，Nunley M，et al.The economic and clinical impact of an inpatient palliative care consultation service:a multifaceted approach.J Palliat Med，2007，10(6):1347-1355.

2.Morrison RS，Penrod JD，Cassel JB，et al.Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs.Arch Intern Med，2008，168(16):1783-1790.

3.White KR，Stover KG，Cassel JB，et al.Nonclinical outcomes of hospital-based palliative care.J Healthc Manag，2006，51(4):260-273，273-274.

4.Cowan JD.Hospital charges for a community inpatient palliative care program.Am J Hosp Palliat Care，2004，21(3):177-190.

5.Simth TJ，Coyne P，Cassel B，et al.A highvolume specialist palliative care unit and team may reduce in-hospital end-of-life care costs.J Palliat Med，2003，6(5):699-705.

6.Joan DP，Partha D，Carol L，et al.Cost and utilization outcomes of patients receiving hospitalbased palliative care consultation.J Palliat Med，2006，9(4):855-860.

7.上海統(tǒng)計局.2010年上海統(tǒng)計年鑒.〔2011-05-18〕.http://www.stats-sh.gov.cn/data/toTjnj.xhtml?y=2010.

8.Penrod JD，Deb P，Dellenbaugh C，et al.Hospital-based palliative care consultation:effects on hospital cost.J Palliat Med，2010，13(8):973-979.

9.Jack B，Hillier V，Williams A，et al.Hospital based palliative care teams improve the insight of cancer patients into their disease.Palliat Med，2004，18(1):46-52.

10.Jack B，Hillier V，Williams A，et al.Hospital based palliative care teams improve the symptoms of cancer patients.Palliat Med，2003，17(6):498-502.

11.曹海濤，王俊琪，施永興.五省市注冊臨終關(guān)懷機構(gòu)晚期惡性腫瘤患者的醫(yī)療費用調(diào)查.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11A):3544-3546.

12.湯軍克，陳林利，王躍，等.上海市閔行區(qū)臨終住院費用影響因素分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2007，24(3):274-277.