吳 蘭

瞼板腺癌是眼瞼常見惡性腫瘤，多發(fā)生于50～70歲老年患者，女性多于男性。其發(fā)病率在眼瞼惡性腫瘤居第2位，僅次于基底細胞癌，約占眼瞼惡性腫瘤的30.8%〔1〕。瞼板腺癌常為單發(fā)病變，早期酷似瞼板腺囊腫，故極易誤診。晚期侵犯眼瞼鄰近組織、眼球、眶內組織，亦可經淋巴轉移到耳前，頜下或腮腺淋巴結。該腫瘤具有明顯的浸潤性和侵襲性，臨床很容易出現(xiàn)復發(fā)、轉移，對放療及化療均不甚敏感，故治療上很棘手，嚴重威脅著患者的視力和生命。瞼板腺癌治療的關鍵是早期診斷，早期手術。我院自2007年6月至2009年6月共收治I期～Ⅱ期瞼板腺癌患者13例，行瞼板腺癌切除眼瞼成形術，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例患者中，女性9例，男性4例。年齡45～71歲，平均55.3歲。病變發(fā)生于上瞼的7例（53.85%），發(fā)生于下瞼的6例（46.16%）。其中3例曾在其它醫(yī)院以瞼板腺囊腫行手術治療1～3次。病程6個月～12年，平均3.6年。臨床分期按曾水清〔2〕等的標準分三期：I期：瞼板內腫塊與皮膚無粘連，腫塊在皮下滑動自如。Ⅱ期：腫塊與皮膚粘連，有的在結膜面出現(xiàn)不均勻的黃色斑點，有的腫塊已在皮膚或結膜面穿破，形成菜花樣潰瘍（圖1～圖3）。Ⅲ期：腫瘤已侵犯眼瞼鄰近組織、眼球、眶內組織或有遠處轉移。本組患者中，I期2例（15.38%），Ⅱ期11例（84.62%）。術前經組織活檢均已明確診斷。術前經體格檢查，眼眶及腮腺、肺部CT，肝臟彩超等檢查排除有全身轉移的情況。

1.2 手術方法

手術方式：對于I期腫塊，切除后眼瞼缺損小于眼瞼長度1/4的，行單純腫塊切除，加局部修復（2例，上、下瞼各1例）。對于Ⅱ期腫瘤，切除后眼瞼缺損＞1/4瞼緣長度的，若腫瘤位于上瞼，則根據需要行改良Mustarde方法（4例）或Cutler-Beard手術（2例）完成眼瞼的成形；腫瘤位于下瞼則根據需要行Tenzel旋轉滑行皮瓣修復眼瞼（2例）或反向性Cutler-Beard手術（3例）修復眼瞼。

圖1～圖3 左眼下瞼瞼板腺癌（II期）。顯示腫物穿破皮膚或結膜面，呈菜花狀。

手術均在局麻下完成。術中在距腫瘤邊緣外3～5 mm處切除腫瘤，并將切除物的各側做好標記，送做快速冰凍病理切片檢查，若查出邊緣組織含有腫瘤細胞應及時擴大手術范圍，將病變完全切除干凈，直到報告為各切緣均為陰性，再完成眼瞼成形術。

1.2.1 單純腫瘤切除術：腫瘤切除后，將缺損區(qū)修剪成基底向眼瞼緣的三角形，然后將缺損區(qū)兩側沿灰線劈開，將眼瞼分成前后兩層并分別修剪使前后兩層能左右錯開，以防止術后瞼緣形成切跡，分層縫合。

1.2.2 改良Mustarde手術：腫瘤切除后將上瞼缺損區(qū)修剪成矩形，在下眼瞼畫出所需旋轉的全層組織瓣的形狀（呈橢圓形）和大小。沿畫線全層切開，根據需要在鼻側或顳側留蒂。切斷外眥韌帶下支以減輕下瞼張力。將下瞼組織瓣向上旋轉180°填補于上眼瞼缺損區(qū)，分層縫合。然后分層縫合下瞼及外眥部的切口。4～6周后行Ⅱ期手術，剪斷組織瓣蒂部，修整上下瞼緣后對位縫合。

1.2.3 Tenzel旋轉滑行皮瓣修復手術：腫瘤切除后將下瞼缺損區(qū)修剪成三角形。從外眥角沿下瞼緣畫出呈半圓形的皮瓣切開線，沿畫線切開眼瞼顳側皮膚及肌肉層，分離并切斷外眥韌帶下支，向四周作潛行剝離至將顳頜組織瓣向下眼瞼缺損區(qū)推進時無牽制力。然后分層縫合。下眼瞼外側的后層用分離出的顳下方球結膜覆蓋并縫合。

1.2.4 Cutler-Beard手術：腫瘤切除后確定并測量上瞼的高度和寬度。距下瞼緣3 mm畫出大小對應的矩形皮膚肌肉瓣，然后按畫線全層切開，分離出結膜層和皮膚肌肉層。將結膜層從下瞼緣的橋狀組織穿過并向上牽引與上瞼缺損的結膜緣縫合，將異體鞏膜修剪成所需的大小，并縫合各側緣，將提上瞼肌腱膜縫合至上緣。同樣將皮膚肌肉瓣向上移動并分層縫合。下瞼水平切口緣間斷縫合。2～3個月后行Ⅱ期手術，按畫線切斷組織瓣，完成上下瞼緣的修復。

1.2.5 反向性Cutler-Beard手術：方法和Cutler-Beard手術基本相同。不同的是本組3例均未行異體鞏膜移植。腫瘤切除后作上眼瞼全層組織瓣，將其從上瞼緣的橋狀組織穿過并向下牽引與下瞼缺損處縫合（圖4～圖6）。Ⅱ期手術和Cutler-Beard手術法相同。

圖4～圖6 反向性Cutler-Beard手術。腫瘤切除后做上瞼全層組織瓣，將其從上瞼緣的橋狀組織穿過，并向下牽引與下瞼缺損處縫合。

2 結果

所有的病例術后病理報告均證實為瞼板腺癌，其中分化型最多，10例（77%），鱗狀細胞型2例（15%），基底細胞型1例（8%）。13例患者術后觀察3個月，術眼眼瞼皮瓣成活良好，切口疤痕不明顯，術眼無畸形，瞼緣弧度佳，瞼裂的大小及形態(tài)和健眼基本對稱，眼瞼活動功能正常，閉合完全。無眼瞼內翻倒睫、瞼外翻等并發(fā)癥及眼瞼成角畸形，患者外觀滿意（圖7）。本組中2例異體鞏膜移植，均無排斥反應發(fā)生，異體鞏膜與結膜和皮下組織緊密黏附。術后9個月隨訪，有1例復發(fā)并轉移而行眶內容物剜除加淋巴結清掃術。其余12例術后隨訪2年，均無復發(fā)和轉移。

圖7 左眼II期手術術后10 d（拆線后）。

3 討論

眼瞼板腺癌是由Thiersch于1865年首次報道的，該腫瘤在種族上存在著東西方明顯的差異，發(fā)病者以東方人多見。據國外文獻報道，瞼板腺癌在西方人種發(fā)病率不足5%〔3〕。病程是影響瞼板腺癌轉歸的危險因素，病程越長術后復發(fā)率越高〔4〕。本組中術后復發(fā)的1例患者的病史長達12年。故該疾病的治療強調早期診斷，早期治療。

瞼板腺癌的治療有多種方法，雖然近些年有學者使用光動力治療法、基因治療法、微波治療法等新方法來治療瞼板腺癌〔5〕，但均處于試驗階段。同時，該疾病對放化療均不敏感〔6〕，故治療棘手。目前手術切除仍然是治療瞼板腺癌的最佳方式。手術不僅要求徹底切除腫瘤，同時還要恢復術眼的外觀和眼瞼的功能。病灶小的瞼板腺癌切除后行局部修復即可，病灶大的瞼板腺癌切除后還需行眼瞼成形術，增加了治療難度。

手術前，手術醫(yī)師要根據審美要求、病變部位、腫瘤大小以及病人的全身情況精心設計手術方案，其原則是既要完全徹底地切除病灶，又要兼顧到患者的外觀及眼瞼功能的恢復。這就要求手術醫(yī)生不僅要掌握各種眼瞼成形術，而且要學會靈活自如的應用各種技巧。術中操作要輕、準、穩(wěn)，盡量避免不必要的損傷，更不能造成毀容或畸形。本組患者中有2例I期患者的病灶范圍較小，僅行單純腫瘤切除術，然后局部修復，術后患者外觀滿意，幾乎看不出手術痕跡。修復時需要注意的是，將眼瞼分成前后兩層后，要使其左右錯開，防止術后瞼緣形成切跡。改良的Mustarde法是從下眼瞼全層組織瓣旋轉180°后修復上眼瞼缺損的方法。它適用于上瞼缺損寬度為1/4～1/2且垂直向缺損較大的眼瞼修復，使用該術式要注意的有：要準確判斷缺損區(qū)的大小，繼而才能準確的確定下瞼組織瓣的大??；下瞼緣動脈弓距瞼緣3 mm，故下瞼組織瓣的蒂瓣寬度要≥5 mm，才能確保瞼緣動脈弓不被切斷，防止組織瓣的壞死；術后加壓包扎不能過緊，以免影響組織瓣的血供，確保其存活；Ⅱ期手術時間切忌提前，以確保組織瓣的存活。本組患者中有3例行此方法手術，術后效果滿意。Tenzel旋轉滑行皮瓣修復手術：適用于下瞼缺損寬度為1/4～1/2的患者，該手術需要注意的有：要根據下瞼缺損的位置靈活處理，力求讓下眼瞼達到解剖復位。如缺損區(qū)位于外側，則需將皮瓣下的肌肉層與外眥韌帶下支上方的眶骨膜縫合固定，如缺損區(qū)位于內側，則需將缺損區(qū)顳側瞼板和內眥韌帶縫合固定，這樣就能增強下瞼緣的張力，防止下眼瞼下墜；滑行皮瓣的分離要充分，以減輕來自面頰的牽拉力；當缺損寬度超過1/2時還可采用外側眶緣的骨膜瓣支撐皮瓣后層。Cutler-Beard手術適用于上瞼缺損達到1/2甚至超過1/2寬度及全上瞼缺損的修復，術中需要注意的有：下瞼的水平切口距離瞼緣要≥3 mm以保留瞼緣動脈弓；Ⅱ期手術時上瞼結膜要比瞼板多2 mm以覆蓋瞼緣，防止上瞼緣皮膚內卷刺激角膜；切開瞼緣時切勿偏下，要使下瞼保持一定的張力以防下墜。

同時，我們還體會到，術中利用快速冰凍病理切片檢查不僅能保證徹底切除病灶，減少復發(fā)率，還可使眼瞼的切除范圍控制在最小，有利于眼瞼重建。在眼瞼重建手術中，瞼板的重建又至關重要。因為瞼板作為眼瞼的支撐組織，它和內外眥韌帶一起在維護眼瞼的穩(wěn)定方面起著決定性作用。當瞼板缺損到一定程度，無法用患者自體瞼板來修復時，必須用組織替代物修復，以恢復眼瞼的形態(tài)和功能。以往常用耳軟骨、鼻中隔軟骨等自體組織作為瞼板替代物，不僅給患者增加了取材的創(chuàng)傷與痛苦，還可能因為取之不當造成耳廊及鼻中隔萎縮變形。近年來人們用異體鞏膜移植代替瞼板，發(fā)現(xiàn)具有其他組織不可比擬的優(yōu)越性。首先，鞏膜主要由膠原纖維構成，其致密的結締組織結構特征決定了鞏膜的低抗原性，而保存的異體鞏膜經乙醇處理后，因蛋白質變性及表面抗原決定簇消失，使鞏膜的抗原性更低〔7〕。移植的鞏膜片不是被吸收或包繞，而是在溶解的同時誘導受體結締組織生成〔8〕，一般不會引起明顯的排斥反應。其次，鞏膜的硬度和瞼板接近，有足夠的力量來支撐眼瞼，不會影響瞼裂的大小及形態(tài)。異體鞏膜來源廣泛，保存方法簡單，大小和形狀可以隨時修剪，使用起來極為方便，是眼瞼缺損修復術中代替瞼板的最佳生物材料。

由此可見，對I、Ⅱ期的瞼板腺癌患者，術前經手術者精心合理的手術設計，術中利用快速冰凍病理切片檢查和靈活應用各種眼瞼成形術，不僅可以完全切除病灶，而且可以恢復眼瞼的形態(tài)和功能，提高患者的生存率和生存質量。

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