張 秀

干眼是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常所導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織特征性病變的多種病癥的總稱〔1〕，是目前臨床上常見(jiàn)的眼表疾病之一。干眼的發(fā)病因素復(fù)雜，表現(xiàn)為眼部的干澀、燒灼感，異物感，癢感，畏光，眼紅及視疲勞等癥狀。為了探討眼部干澀，視力疲勞，異物感等不適癥狀與干眼的關(guān)系，我們對(duì)近3年來(lái)在我院就診的95例具有上述癥狀患者進(jìn)行了干眼的相關(guān)檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

本組95例患者來(lái)自2008年1月—2011年7月在北京平安醫(yī)院眼科門(mén)診就診的病人，均有視疲勞、眼紅、眼癢、異物感及眼干澀等癥狀，其中男性31例，女性64例；年齡最小17歲，最大80歲，平均46歲。男性患者中高血壓病者5例，糖尿病者5例，更年期者4例；女性患者中高血壓病者14例，糖尿病者7例，甲狀腺功能亢進(jìn)者1例，干燥綜合征者2例，紅斑狼瘡者1例，更年期者8例。

1.2 干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕

（1）主觀癥狀：干燥感、異物感、疲勞感、不適感。（2）淚膜不穩(wěn)定：淚膜破裂試驗(yàn)。（3）淚液分泌減少：Schirmer試驗(yàn)。（4）眼表面損害：熒光素染色。在上述幾項(xiàng)中，排除其他原因后有 1＋2（≤5 s）或 1＋2（≤10 s）＋3或4可作出干眼的診斷。

1.3 方法

所有患者均進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間、淚液基礎(chǔ)分泌試驗(yàn)、角膜熒光素染色及瞼板腺檢查。

1.3.1 淚膜破裂時(shí)間 （tear break-up time，BUT）測(cè)定：用熒光素鈉濾紙條觸及下瞼緣中心，讓熒光素鈉流入結(jié)膜囊，囑咐被檢查者輕輕眨眼數(shù)次，自然睜眼平視前方。在裂隙燈下用低亮度鈷藍(lán)光仔細(xì)觀察角膜表面，記錄從最后一次睜眼至發(fā)現(xiàn)完整淚膜出現(xiàn)第一個(gè)破孔黑洞的時(shí)間，重復(fù)3次，取平均值。測(cè)試時(shí)均在同一暗室、同一裂隙燈下（亮度固定）、同一人測(cè)量、同一秒表。小于10 s判定為異常，即淚膜穩(wěn)定性不良。

1.3.2 基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠtest）：將淚液濾紙條于首端處反折5 mm，置于下眼瞼中外1/3交界結(jié)膜囊處，囑咐被檢查者輕輕閉雙眼稍向上觀，安靜環(huán)境下等待5 min，取出濾紙條，室溫下放置2 min并讀取結(jié)果。小于10 mm為異常。

1.3.3 角膜熒光素染色（fluorescein，F(xiàn)L）：在被檢者結(jié)膜囊內(nèi)滴入2%熒光素鈉1滴，裂隙燈鈷藍(lán)色光下觀察角膜上皮著染情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：將角膜分為4個(gè)象限，規(guī)定無(wú)染色為0分，1分為染色少于5個(gè)點(diǎn)，3分為出現(xiàn)塊狀染色或絲狀物，2分介于兩者之間，1個(gè)象限分別為0～3分，整個(gè)角膜的FL評(píng)分合計(jì)為0～12分。

1.3.4 瞼板腺檢查：用裂隙燈檢查瞼板腺開(kāi)口有無(wú)阻塞及角化，分泌物是否異常及瞼緣狀態(tài)有無(wú)不整或充血。

2 結(jié)果

95例患者中，淚膜破裂時(shí)間異常者19例34只眼（20%），SchirmerⅠtest異常者 14例 26只眼（14.7%），角膜熒光素染色異常者 11例20只眼（11.6%），瞼板腺開(kāi)口阻塞 12例 19只眼（12.6%）。確診干眼患者11例，男性3例（糖尿病患者1例，高血壓病患者2例），女性8例（糖尿病、高血壓、干燥綜合征及更年期者各2例）（表1、表2）。

表1 95例干眼癥狀患者各干眼指標(biāo)結(jié)果

表2 11例干眼患者全身性疾病或更年期分布情況（干眼病例數(shù)/某全身疾病或更年期的性別總?cè)藬?shù)）

3 討論

流行病學(xué)及臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)干眼的發(fā)病率逐漸升高，美國(guó)40～80歲的發(fā)病率為13.3%，日本17%，加拿大28%，澳大利亞10.3%，我國(guó)目前尚沒(méi)有明確的統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查結(jié)果〔3〕，但是隨著空氣污染加重及抗生素眼藥的濫用，出現(xiàn)眼部干澀不適的人群逐漸增多，干眼的診治工作越來(lái)越受到重視。

劉祖國(guó)等〔2〕建議的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)為必須具備干燥感、異物感、疲勞感及眼不適等主觀癥狀，同時(shí)具備1項(xiàng)或2項(xiàng)客觀檢查陽(yáng)性結(jié)果。本組具有明顯眼部干燥感、異物感、疲勞感及眼不適等癥狀的95例患者中，BUT異常的僅為19例，而其他3項(xiàng)客觀檢查呈陽(yáng)性的例數(shù)亦較少，明確診斷為干眼者僅11例，占11.6%。分析原因，可能與我們的患者群有關(guān)：①來(lái)我院就診的患者，絕大多數(shù)都是北京市市民，外地患者極少；②就診時(shí)出現(xiàn)眼部干澀，視力疲勞，異物感癥狀的時(shí)間較短；③全部患者都是因此癥狀初次到眼科就診。

干眼的發(fā)病與許多因素有關(guān)，伴有某些全身病的患者干眼癥的患病率高，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等免疫性疾病和一些過(guò)敏性疾病〔4-5〕。本組11例干眼患者，要么同時(shí)伴有全身性疾病，要么正處于更年期中，其干眼的發(fā)生率分別為：糖尿病25.0%，高血壓21.0%，干燥綜合征100.0%，更年期16.7%（男性0.0%，女性25.0%）。而1名甲狀腺功能亢進(jìn)患者和1名紅斑狼瘡患者除后者淚液分泌試驗(yàn)異常外，其他檢查未見(jiàn)明顯異常。

目前，糖尿病引起干眼癥相關(guān)指標(biāo)變化的機(jī)制尚不清楚，其機(jī)制可能為〔6〕：（1）糖尿病患者角結(jié)膜上皮損害以及杯狀細(xì)胞減少均可影響?zhàn)さ鞍椎纳?，降低眼表面的親水性，從而造成淚膜不穩(wěn)定；（2）高血糖可以導(dǎo)致角結(jié)膜知覺(jué)能力下降、瞬目減少以及淚液蒸發(fā)增加，其可能是淚膜穩(wěn)定性下降的原因；（3）高血糖狀態(tài)下葡萄糖可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，激活多元醇通道，使山梨醇在細(xì)胞內(nèi)蓄積，胞內(nèi)滲透壓升高，細(xì)胞水腫，導(dǎo)致細(xì)胞功能下降，最終可能導(dǎo)致副淚腺結(jié)構(gòu)和功能的障礙，使淚液分泌量下降；（4）高血糖引起角膜感覺(jué)神經(jīng)病變，使三叉神經(jīng)對(duì)角膜的營(yíng)養(yǎng)作用降低，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。

干燥綜合征（Sjogren syndrome，SS）是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺為主且具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的系統(tǒng)性自身免疫疾病，臨床表現(xiàn)不一，以口、眼干燥為常見(jiàn)癥狀，但多數(shù)情況下常伴有多系統(tǒng)損害并出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)。有報(bào)道稱SS在我國(guó)發(fā)病率為0.3%～0.77%〔7〕。故西醫(yī)在治療上常以治療外分泌腺如口干燥癥、眼干燥癥及合并系統(tǒng)損傷而有所側(cè)重。

更年期干眼癥與更年期激素水平變化密切相關(guān)。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已證明，性激素水平的降低可引起眼淚液分泌量和/或性質(zhì)的改變，從而導(dǎo)致淚膜的結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生一系列眼表組織的病理改變，發(fā)生干眼癥。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)后婦女接受激素替代療法（hormonereplace-menttherapy，HRT）者干眼癥的發(fā)病率明顯低于未接受HRT的絕經(jīng)婦女〔8〕。本組病例中，女性更年期干眼2例，另外6例更年期女性雖然均有干眼癥的癥狀，但檢查結(jié)果為陰性，這可能與其剛出現(xiàn)更年期癥狀，眼部病變尚未發(fā)展到一定階段有關(guān)。

長(zhǎng)期服用某些藥物可以增加干眼癥的危險(xiǎn)性，包括噻嗪類(lèi)利尿藥、β-受體阻滯劑、抗膽堿能藥、抗組胺藥和抗高血壓藥等〔9〕。本組19例高血壓病患者中有4例診斷為干眼，這可能與其長(zhǎng)期服用抗高血壓病的各種藥物有關(guān)。

本組觀察提示，雖然臨床上有干眼相關(guān)癥狀的患者較多，但初次就診確診為干眼的卻較少，大多數(shù)尚處于病情發(fā)展的初級(jí)階段。對(duì)不能確診為干眼的患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的眼部及眼外系統(tǒng)性檢查，以排除其他眼部及全身性疾病〔10〕。如果能夠?qū)ふ业脚c其相關(guān)的局部及全身因素，盡早采取干預(yù)措施，相信可延緩大多數(shù)患者發(fā)展為干眼癥的時(shí)間甚或避免！

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