肖竹

骨科病嚴(yán)重創(chuàng)傷中，下肢多發(fā)性骨折比較常見。機體在骨折后因大量失液、失血、有效循環(huán)及微循環(huán)灌足不足，使組織和器官缺血、缺氧，導(dǎo)致多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化綜合征，進而出現(xiàn)休克反應(yīng)。若不及時采取有效措施，會嚴(yán)重威脅患者的生命，臨床護理干預(yù)是確保搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。本次研究選擇我院收治的下肢多發(fā)性骨折合并休克的患者60 例，隨機分為兩組，對照組30 例采取常規(guī)護理，觀察組30 例在此基礎(chǔ)上行針對性護理干預(yù)，就兩組臨床資料進行回顧性比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月—2011 年12 月患者60 例，男46 例，女14 例，年齡17 ～71 歲，平均(38.5 ±2.5) 歲，受傷至入院時間為22 ～120min； 致傷原因： 交通事故傷38例，墜落傷15 例，其他7 例。對休克程度依據(jù)“休克程度分類參考標(biāo)準(zhǔn)”進行判斷，其中14 例為輕度休克，27 例為中度休克，19 例為重度休克。異側(cè)脛骨、股骨骨折5 例，同側(cè)脛骨、股骨骨折13 例，單側(cè)髕骨、脛腓骨骨折4 例，脛骨3 段骨折5 例，脛骨4 段骨折3 例，雙側(cè)脛腓骨骨折14 例，單側(cè)脛腓骨骨折16 例。隨機分為觀察組和對照組各30 例，兩組在性別、年齡、骨折部位等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 方法 兩組均在硬膜外麻醉或全麻下行常規(guī)下肢多發(fā)性骨折手術(shù)，并進行夾板和石膏外固定，手術(shù)后病情監(jiān)護及康復(fù)鍛煉。對照組30 例在圍術(shù)期行常規(guī)護理，觀察組30 例在常規(guī)護理行針對性護理干預(yù)，具體操作步驟如下。

1.2.1 創(chuàng)傷情況評估 患者下肢多發(fā)性骨折創(chuàng)傷后最初60min 是搶救的關(guān)鍵時間。在采取有效措施迅速糾正休克的同時，需對患者創(chuàng)傷部位、出血情況、骨折程度進行評估判斷?？焖倜艚莸膶颊咚闹?、呼吸、脈搏、意識、血壓、溫度、傷口出血情況作觀察并記錄，盡量減少搬動患者的次數(shù)。另外對合并多臟器損傷者需依據(jù)病情的輕、重、緩、急進行有序處理。準(zhǔn)確記錄23h 出入量，注意尿液的色澤、性狀及每小時的尿量。對患者有無心、肺、腎功能衰竭進行評估，當(dāng)患者血壓下降、脈壓差進一步縮小、提示病情有進一步惡化可能，需立即處理。

1.2.2 休克干預(yù) (1) 保持呼吸道通暢： 協(xié)助患者取平臥位，迅速將口腔及呼吸道內(nèi)異物和分泌物清除，昏迷或喉頭水腫患者若有舌后墜情況發(fā)生時用舌鉗及時夾出，依據(jù)病情必要時立即行氣管切開或氣管插管。(2) 吸氧： 給予氧氣吸入，迅速改善組織的缺氧狀態(tài)，氧流量保持在6 ～8L/min，氧濃度為40% ～50%，必要時給予呼吸機輔助呼吸，并加強血氧飽和度監(jiān)護，患者在心跳呼吸驟停時，需立即采取心肺復(fù)蘇術(shù)進行有效處理。(3) 靜脈通道建立： 為盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，需選擇頸外靜脈、上肢靜脈用12 號留置針迅速建立至少2 條或及上靜脈通道，必要時可放置深靜脈導(dǎo)管，以利于對中心靜脈壓進行監(jiān)測及保證順利輸液、輸血，有效維持循環(huán)血量。(4) 疼痛干預(yù)： 疼痛的不良刺激會加重患者心理及生理的應(yīng)激反應(yīng)，不利于麻醉及手術(shù)的開展，疼痛劇烈時可給予嗎啡5～10mg 或哌替啶50 ～100mg 靜脈或肌肉注射，但合并嚴(yán)重顱腦損傷及呼吸困難者禁用。(5) 出血干預(yù)： 對患者有明顯出血的部位立即行壓迫止血或包扎止血。大血管斷裂者可用血管鉗進行鉗夾止血。待病情穩(wěn)定后行徹底清創(chuàng)和縫合。妥善包扎和固定開放性傷口，防止感染發(fā)生。有活動性出血的患者，需行結(jié)扎再包扎止血。同時做好病情觀察，若患者血壓出現(xiàn)進行性下降、脈搏細(xì)數(shù)、面色蒼白、四肢冰冷的情況，應(yīng)考慮內(nèi)臟合并出現(xiàn)活動性出血，采用腹腔穿刺若有不凝固血液抽出即可確診，并采取有效措施處理。

1.2.3 手術(shù)前準(zhǔn)備 對患者血、尿常規(guī)進行檢測，監(jiān)測腎功能的變化，配合醫(yī)生行備皮、留置尿管、交叉配血等術(shù)前操作，準(zhǔn)備常用的糾正休克和止血藥物，并對藥物的方法、用量、配伍禁忌進行嚴(yán)格掌握，全程無菌化操作，做到嫻熟、敏捷、準(zhǔn)確。

1.2.4 手術(shù)后患肢觀察 將患者在術(shù)后于正確位置安置，用沙袋在兩邊固定，墊高25cm，采用石膏外固定，避免患者在石膏干燥前行搬動、負(fù)重運動，以免石膏變形對固定效果造成肌肉勞損，做好石膏清潔度護理?；颊咴诓捎脢A板固定時需用軟墊在術(shù)后將患肢墊高20 ～25cm，防止足部受到壓迫，用足夠高的沙袋對足底進行支撐，踝關(guān)節(jié)保持背曲90°功能位。加強肢端皮膚溫度、顏色、感覺情況的觀察，并密切留意患肢末梢的血液循環(huán)情況，及時處理異常。依據(jù)癥狀恢復(fù)情況對夾板松緊度進行調(diào)整，保持切口干燥、無菌，做好感染的預(yù)防。

1.2.5 深靜脈血栓預(yù)防 患者因骨折、創(chuàng)傷、出血，麻醉及手術(shù)等因素，不同程度的對患肢血管內(nèi)膜受到一定損害，又因患肢在術(shù)后較長時間處于制動體位且腫脹，使靜脈回流受到阻礙，凝血系統(tǒng)易被激活，促使血液為高凝狀態(tài)。另外，大量血小板和纖維蛋白原被受傷的血管內(nèi)膜吸附，最終導(dǎo)致血栓形成。故臨床需做好預(yù)防工作，手術(shù)后將患肢墊高，以促進腫脹消退，并保障靜脈回流通暢，指導(dǎo)和協(xié)助患者加強床上的肢體運動。在不影響骨折固定的情況下，手術(shù)日麻醉期過后，即督促患者行患肢被動或主動運動，如股四頭肢收縮運動、踝關(guān)節(jié)屈伸運動等，以使靜脈瘀滯情況減輕，促進血液回流。對患肢多次靜脈穿刺或長期靜脈輸液，避免使用刺激性強的藥物靜脈推注，以將對血管內(nèi)膜的損害降至最低。對患肢腫脹情況行及時記錄并測量，評估疼痛性質(zhì)，及時調(diào)整夾板松緊度，預(yù)防感染。

1.2.6 生活及心理護理 (1) 生活指導(dǎo)： 患者因突然創(chuàng)傷、手術(shù)的影響，機體抵抗力及營養(yǎng)狀況低下，術(shù)后早期需給予高維生素、高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化飲食，以改善機體狀況。定時翻身、保持床鋪平整、干燥，預(yù)防褥瘡形成，保持會陰部清潔，做好口腔護理。(2) 心理護理： 創(chuàng)傷突然發(fā)生，患者身心均承受較大痛苦，加之對手術(shù)效果及遠(yuǎn)期生活狀態(tài)的擔(dān)心，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性心理，臨床護理人員需主動溝通，介紹手術(shù)情況，并就術(shù)后配合的重要性、功能鍛煉的必要性、注意事項、遠(yuǎn)期效果向患者講解，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，保持愉悅心態(tài)，積極配合康復(fù)治療。

1.3 效果評定 按著休克程度分類參考標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進行判斷，好轉(zhuǎn)為符合前一期標(biāo)準(zhǔn)者，無變化為病情基本不變者，惡化為符合后一期標(biāo)準(zhǔn)者。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 觀察組30 例中，好轉(zhuǎn)27 例，無變化3 例，好轉(zhuǎn)率為90%。對照組30 例中，好轉(zhuǎn)24 例，無變化4 例，惡化及死亡各1 例，好轉(zhuǎn)率為80%。觀察組好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，見表1) 。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組切口感染1 例，深靜脈血栓形成1 例，褥瘡形成1 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。

表1 兩組臨床治療效果比較〔n (%) 〕Table 1 Comparison of curative effect between two groups

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟水平的飛速發(fā)展，工業(yè)及交通運輸業(yè)的發(fā)達，高能量創(chuàng)傷增多，下肢多發(fā)性骨折的發(fā)生率也隨之呈逐年上升趨勢?；颊呒毙詣?chuàng)傷后多有較難控制的大出血發(fā)生，進而引發(fā)休克形成，若未采取有效措施處理，在傷后1 ～2h 會發(fā)生死亡。故需迅速、準(zhǔn)確、有效的對患者進行救治，依據(jù)急救護理程序科學(xué)規(guī)范的救護是挽救患者生命的關(guān)鍵［2］。在圍術(shù)期加強護理干預(yù)，包括快速補充血容量，迅速開放靜脈通道，行吸氧和體位配合，對休克進行糾正，并密切監(jiān)測生命體征，行充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中密切配合，手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，可提高搶救成功率。本組研究中，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用綜合護理干預(yù)的方法提高了治療的好轉(zhuǎn)率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，在下肢多發(fā)性骨折合并休克的患者中行綜合護理干預(yù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高好轉(zhuǎn)率，明顯改善患者生存質(zhì)量。

1 余志英. 嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護理［J］. 實用醫(yī)技雜志，2005，12(6) ： 1498.

2 劉中民. 改善急救模式提高創(chuàng)傷急救水平［J］. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11 (2) ： 79.