賈海蓮，張克清，劉海濤

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 是冠心病治療的重要方法之一，有效的血運(yùn)重建能明顯改善患者的生活質(zhì)量，防止突發(fā)心臟事件。部分患者PCI 術(shù)后再發(fā)心絞痛發(fā)作，而再次血運(yùn)重建風(fēng)險大，并發(fā)癥明顯增多，患者很難接受。因此，強(qiáng)化藥物治療至關(guān)重要。本文應(yīng)用通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病PCI術(shù)后心絞痛患者40 例，并觀察其對高敏C 反應(yīng)蛋白(hs－CRP) 及血脂的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2007 年1 月—2010 年1 月收治的冠心病PCI 術(shù)后再發(fā)心絞痛患者80 例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。隨機(jī)分為治療組和對照組各40 例。治療組男性25 例，女性15 例，年齡38 ～76 歲，平均(61.4 ±6.2) 歲。合并高血壓病20 例，高脂血癥24 例，2 型糖尿病12 例。其中置入金屬裸支架(BMS) 12 枚，藥物洗脫支架(DES) 46 枚。對照組男性24例，女性16 例，年齡36 ～77 歲，平均(60.8 ±6.8) 歲。合并高血壓病22 例，高脂血癥26 例，2 型糖尿病10 例。其中置入金屬裸支架(BMS) 14 枚，藥物洗脫支架(DES) 48 枚。排除急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能不全、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤等。兩組在性別、年齡、心血管危險因素及支架置入類型及數(shù)目方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物等。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z19980015) ，4 粒/次，3 次/d； 曲美他嗪(萬爽力，法國施維雅公司生產(chǎn)) 20mg，3 次/d，4 周1 個療程。合并高血壓病及糖尿病者給予相應(yīng)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 每周心絞痛發(fā)作頻率及程度，心電圖ST 段變化，硝酸甘油片消耗量，進(jìn)展為急性心肌梗死或猝死，藥物不良反應(yīng)等情況，并檢測治療前后hs－CRP 及血脂水平。hs－CRP 水平檢測： 用免疫散射比濁法測定，劑盒購自美國德靈公司，按說明書方法操作。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］顯效： 同等負(fù)荷不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%，心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?； 有效： 心絞痛發(fā)作及硝酸甘油消耗量減少50% ～80%，心電圖ST 段改善≥50%或T 波恢復(fù)； 無效： 心絞痛發(fā)作及硝酸甘油消耗量減少＜50%，心電圖無改善或加重。以顯效和有效總和計算總有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包，計量資料以(±s) 表示，采用t 檢驗及χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療組和對照組治療后心絞痛改善總有效率分別為90.00%、67.50%，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01，見表1) 。

2.2 兩組治療前后TC、TG、LDL－C、hs－CRP 水平比較 兩組治療后TC、TG、LDL－C 水平較治療前均有下降(P ＜0.05) 。兩組治療后TC、LDL－C 比較，治療組較對照組下降更明顯(P ＜0.05) ，兩組治療后TG 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2) 。

2.3 心血管事件及不良反應(yīng) 兩組患者住院期間均未發(fā)生猝死，對照組中1 例進(jìn)展為急性心肌梗死。治療組有3 例出現(xiàn)腹脹、上腹部不適，對癥治療后好轉(zhuǎn)。治療過程中兩組患者均未見肝腎功能損害、過敏及活動性黏膜出血等癥狀。

表1 兩組治療前后臨床療效比較Table 1 Comparison of curative effect before and after treatment between two groups

表2 兩組治療前后TC、TG、LDL－C、hs－CRP 水平比較(±s)Table 2 Comparison of curative effect before and after treatment between two groups

表2 兩組治療前后TC、TG、LDL－C、hs－CRP 水平比較(±s)Table 2 Comparison of curative effect before and after treatment between two groups

注： 與本組治療前比較，* P ＜0.05 ▲P ＜0.01； 與對照組治療后比較，△P ＜0.05

項目 治療組治療前治療后TC 6.56 ±0.72 3.54 ±0.43▲△ 6.36 ±0.61 4.76 ±0.36治療后對照組治療前*TG 2.96 ±0.52 2.04 ±0.61* 3.06 ±0.34 2.48 ±0.53*LDL－C 4.72 ±0.38 2.76 ±0.25▲△ 4.66 ±0.32 3.54 ±0.13*hs－CRP 5.84 ±1.92 2.54 ±0.83▲△ 6.06 ±1.81 3.86 ±0.66*

3 討論

近年來，急性冠脈綜合征(ACS) 的發(fā)生率和死亡率呈快速增長趨勢。目前PCI 技術(shù)作為廣泛應(yīng)用于治療冠心病的重要手段，能有效緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量，已被廣泛接受。但術(shù)后半年出現(xiàn)的支架內(nèi)再狹窄，影響它的遠(yuǎn)期療效。BMS術(shù)后再狹窄的發(fā)生率約在20% ～40%，DES 治療原發(fā)性冠狀動脈病變?nèi)〉昧肆己茂熜?，其再狹窄率已降至10%。PCI 術(shù)中，球囊擴(kuò)張，冠狀動脈彈性回縮，支架置入損傷血管內(nèi)膜血栓形成，加重對局部組織刺激局的部炎癥反應(yīng)等，使新生內(nèi)膜過度增殖，從而引起支架內(nèi)再狹窄［3］。炎癥機(jī)制在ACS 的發(fā)病及斑塊不穩(wěn)定的發(fā)病中起重要作用，是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的始動因素。炎癥反應(yīng)參與了再狹窄的發(fā)生［4］。hs－CRP 作為一種炎癥和組織損傷急性期反應(yīng)的非常敏感的標(biāo)志物，可反應(yīng)冠脈病變的程度，對ACS 患者的預(yù)后具有獨立的預(yù)測價值?？勺鳛锳CS 危險分層指標(biāo)之一［5］。

通心絡(luò)膠囊的主要成分為人參、赤芍、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻、冰片等。人參益氣使血運(yùn)旺而有力，配以赤芍、冰片活血散瘀、芳香通竅。方中全蝎、蜈蚣、水蛭、土鱉蟲、蟬蛻為蟲類物質(zhì)，具有類水蛭素樣作用，可抑制凝血酶，溶解纖維蛋白，激活纖溶酶原為纖溶酶，從而起到抗血小板聚集和抗血栓作用［6］。諸藥合用，具有降脂、抗凝、抗血小板聚集、降低纖維蛋白原，保護(hù)血管內(nèi)皮，增加冠脈血流量等作用，并可顯著降低hs－CRP 水平，具有抗炎作用［7］，能減輕PCI 術(shù)后血管的炎性反應(yīng)，抑制血管內(nèi)膜過度增殖。另有研究認(rèn)為［8］，通心絡(luò)可通過抑制血管內(nèi)膜球囊損傷后血管細(xì)胞外基質(zhì)的合成與再分布，而抑制內(nèi)膜增生和血管重構(gòu)，減少管腔面積喪失，一定程度上可防止血管成形術(shù)后再發(fā)生狹窄。

曲美他嗪是一種新型的抗心肌缺血藥物，能夠改善心肌的能量代謝。其細(xì)胞保護(hù)作用是通過抑制脂肪酸氧化的線粒體－長鏈3－酮酰輔酶A 硫解酶，部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖氧化，優(yōu)化心肌能量代謝。并能減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止由于氫離子的堆積對心肌細(xì)胞膜的損害［9］，從而改善心肌缺血，緩解心絞痛。另有報道，曲美他嗪能抑制PCI 術(shù)后誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，減少再灌注損傷，具有心肌保護(hù)作用，并能明顯改善患者左室功能。

本研究資料顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病PCI 術(shù)后心絞痛，能明顯減少心絞痛發(fā)作頻率及硝酸甘油的消耗量，通過優(yōu)化心肌能量代謝，保護(hù)缺血缺氧心肌，臨床治療有效率為90.00%，顯著高于對照組。并能顯著降低hs－CRP、TC、LDL－C 水平，減輕PCI 術(shù)后的炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮防止脂質(zhì)過氧化損傷，具有抗感染及調(diào)脂作用。提示通心絡(luò)聯(lián)合曲美他嗪具有抑制炎性遞質(zhì)，保護(hù)血管內(nèi)皮，抗凝、抗血小板、調(diào)脂等作用，能有效防止急性冠狀動脈事件發(fā)生。療效滿意，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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