凌彩堅(jiān)

延續(xù)護(hù)理是利用信息化工具，通過電話、信函、電子郵件、家庭訪視等方式，在護(hù)士和病人乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，以促進(jìn)和維護(hù)病人的健康，是一種從醫(yī)院走向社會(huì)且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式。腦梗死病人發(fā)病時(shí)由于神經(jīng)肌肉損傷、意識(shí)不清等原因出現(xiàn)吞咽反射遲鈍或喪失、吞咽障礙而不能自行正常進(jìn)食，實(shí)施經(jīng)鼻胃管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是促進(jìn)康復(fù)的重要措施。腦梗死病人病程相對(duì)較長(zhǎng)，康復(fù)慢，由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭等原因，經(jīng)過一段時(shí)間的住院治療病情穩(wěn)定后病人多選擇回家休養(yǎng)。為了保證腦梗死帶胃管出院病人鼻飼飲食的持續(xù)、有效進(jìn)行，我院實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2011年6月年在我院住院治療并應(yīng)用胃管進(jìn)行鼻飼飲食的腦梗死重癥病人60例作為觀察對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生根據(jù)臨床和CT診斷證實(shí)符合衛(wèi)生部制定的中國(guó)腦血管病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，不能經(jīng)口進(jìn)食需采用留置胃管方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有消化系統(tǒng)疾??；應(yīng)用胃腸藥物；家屬拒絕參加。將符合條件的60例病人分為觀察組和對(duì)照組。觀察組30例為病情穩(wěn)定后帶留置胃管出院者，其中男17例，女13例；年齡（64.0±7.2）歲；輕度意識(shí)障礙17例，重度13例；輕度癱瘓13例，中度14例，重度3例。對(duì)照組30例為留置胃管在院內(nèi)住院治療者，男15例，女15例；年齡（65.0±6.8）歲；輕度意識(shí)障礙16例，重度14例；輕度癱瘓15例，中度13例，重度2例。兩組病人均采用硅膠鼻胃管，鼻飼飲食置管時(shí)間4周以上。兩組病人在性別、年齡、意識(shí)障礙、肢體癱瘓程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組在院內(nèi)住院治療，實(shí)施院內(nèi)常規(guī)護(hù)理。觀察組病情穩(wěn)定后帶留置的胃管出院回歸家庭，實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理：由神經(jīng)內(nèi)科、病人服務(wù)中心各1名資深護(hù)理人員組成院外延續(xù)護(hù)理小組，在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下通過出院前培訓(xùn)、出院后訪視和／或?qū)⒉∪私榻B給當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實(shí)施出院病人的院外延續(xù)護(hù)理。

1.2.1.1 出院前理論教育和技能培訓(xùn) 出院前1d由科室小組成員對(duì)病人的家庭照顧者做好理論教育和技能培訓(xùn)，包括疾病知識(shí)宣教、胃管護(hù)理方法和觀察要點(diǎn)、鼻飼液的配制與選擇以及鼻飼方法、胃管固定、口腔清潔方法等。出院前評(píng)估家庭照顧者的理論及技能掌握情況和病人胃管情況，必要時(shí)給予重置胃管，確定家庭照顧者掌握相應(yīng)理論及技能，病人胃管無異常后送病人出院［2］。

1.2.1.2 出院后訪視 ①電話隨訪：出院后當(dāng)晚、第7天、第14天、第21天、第30天定時(shí)進(jìn)行電話隨訪，并根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行不定期隨訪。第1次隨訪由病人所在科室的小組成員負(fù)責(zé)，以后由病人服務(wù)中心成員負(fù)責(zé)，應(yīng)全面詢問了解病人的病情和鼻飼情況，根據(jù)得到的信息給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)和意見。②家庭訪視：當(dāng)電話隨訪出現(xiàn)特殊情況，如病人病情異常、胃管堵塞、意外脫管、頻繁誤吸或食物反流以及消化道癥狀經(jīng)處理未消除等，則由病人服務(wù)中心成員前往病人住處進(jìn)行訪視處理［2，3］。

1.2.1.3 將病人介紹給當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病人信息并由護(hù)理小組成員對(duì)他們進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，當(dāng)病人出現(xiàn)異常情況，電話和家庭訪視無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員協(xié)助解決。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判斷依據(jù) 統(tǒng)計(jì)兩組病人在留置胃管4周內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率，將留置胃管并發(fā)癥嘔吐／反流、腹脹／腹瀉、便秘、鼻咽黏膜損傷、堵塞、脫出／移位、誤吸、肺部感染作為觀察項(xiàng)目進(jìn)行列表，每位病人1份；對(duì)照組由院外延續(xù)護(hù)理小組中神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理成員負(fù)責(zé)，每天觀察并記錄。觀察組由病人服務(wù)中心護(hù)理成員或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員承擔(dān)，對(duì)電話隨訪或家庭訪視過程中了解到的信息進(jìn)行判斷記錄。腹瀉：每日解稀便或水樣便3次以上。便秘：超過7d無自主大便。鼻咽黏膜損傷：鼻咽黏膜充血、水腫、糜爛等。堵塞：胃管置入深度無改變但不能進(jìn)行胃內(nèi)容物回抽及食物注入。脫出或移位：胃管脫出體外或置入深度縮短。誤吸：由于病人嘔吐或劇烈咳嗽后出現(xiàn)憋喘、呼吸增快、口唇發(fā)紺等。肺部感染：病人嘔吐、反流、誤吸后出現(xiàn)膿性痰、體溫增高說明有肺部感染［4］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人4周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況例

3 討論

3.1 家庭照顧者培訓(xùn)和教育使院外延續(xù)護(hù)理得到保障 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，絕大多數(shù)腦卒中病人因救治及時(shí)而存活，他們?cè)诓∏榉€(wěn)定后回到社區(qū)仍需連續(xù)治療、康復(fù)和護(hù)理。意識(shí)障礙、吞咽障礙者均需留置胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，部分病人甚至需終身留置胃管。家庭是腦卒中病人主要的康復(fù)場(chǎng)所，如果病人及家屬缺乏康復(fù)護(hù)理知識(shí)和技能，可能會(huì)使已取得的療效減退甚至嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［5］。通過院外延續(xù)護(hù)理小組成員對(duì)腦梗死出院病人的家庭照顧者進(jìn)行疾病知識(shí)、胃管護(hù)理方法和觀察要點(diǎn)、鼻飼液配制與選擇以及鼻飼方法、胃管固定、口腔清潔方法等出院前的理論教育和技能培訓(xùn)，使病人家庭照顧者掌握了相應(yīng)的理論和技能，為實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理提供了保障。

3.2 回訪服務(wù)延續(xù)了院內(nèi)的專業(yè)護(hù)理 回訪服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以實(shí)地考察，避免盲目性，因地制宜實(shí)施互動(dòng)教育和指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問題、處理問題［3］。通過定期與不定期電話隨訪，可以有效地了解病人在家庭中鼻飼飲食的基本狀況，適時(shí)地給予解說和專業(yè)性的指導(dǎo)、建議。而當(dāng)電話隨訪中得知出現(xiàn)特殊情況，如胃管堵塞、意外脫管、頻繁誤吸或食物反流以及消化道癥狀經(jīng)處理未消除等，則由小組成員前往病人住處進(jìn)行上門訪視現(xiàn)場(chǎng)處理，加強(qiáng)了護(hù)患間的有效溝通，較好地延續(xù)了醫(yī)院內(nèi)的專業(yè)護(hù)理。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)使醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)得到了延伸［6］當(dāng)前，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)正在快速發(fā)展，這對(duì)緩解大醫(yī)院人滿為患、超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的局面有不可估量的意義。把出院后仍需護(hù)理照顧的病人轉(zhuǎn)交給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大了醫(yī)院的服務(wù)半徑，拓寬了醫(yī)院的服務(wù)領(lǐng)域，最大限度地保障了慢性病、長(zhǎng)期臥床、行動(dòng)不便、術(shù)后恢復(fù)期病人的院外醫(yī)療需要，從而使醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)得到了延伸。

鼻飼可出現(xiàn)不同程度的消化道、代謝性、機(jī)械性和感染性等并發(fā)癥，并以老年腦卒中病人發(fā)生率高［4，7，8］。對(duì)照組病人鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率與觀察組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證實(shí)實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理可產(chǎn)生與院內(nèi)護(hù)理等同效果，具有可行性，可使意識(shí)障礙、吞咽障礙的老年腦梗死病人的院外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持得到保障。

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