李 峰，郭 娟，譚莉明

實(shí)踐能力是保證個(gè)體順利運(yùn)用已有知識、技能去解決實(shí)際問題所必須具備的生理和心理特征的綜合［1］。護(hù)理實(shí)踐能力是護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理理論與知識、解決護(hù)理問題所具有的心理和生理特征。在職護(hù)理人員的實(shí)踐領(lǐng)域基本定向，實(shí)踐能力主要表現(xiàn)為解決某一具體問題的?？谱o(hù)理知識和護(hù)理技能，即專項(xiàng)實(shí)踐能力。它是保證護(hù)理人員在臨床特定情境中順利解決問題的前提，了解在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力發(fā)展?fàn)顩r，不斷完善在職護(hù)理人員專科素質(zhì)，為提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 采用分層便利抽樣法，在山東省內(nèi)抽取8所醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，其中三級醫(yī)院4所，二級醫(yī)院4所。本次調(diào)查共發(fā)放問卷320份，回收265份，回收率82.8%，其中有效問卷256份，有效回收率80.0%。本組護(hù)理人員的基本資料見表1。

表1 護(hù)理人員的基本資料（n＝256）

1.2 方法 由研究者直接發(fā)放問卷，被測試者填寫結(jié)束后，當(dāng)場收回。

1.2.1 一般信息調(diào)查 自行設(shè)計(jì)問卷，調(diào)查研究對象的基本情況，包括年齡、性別、工齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、人事關(guān)系、職業(yè)選擇；調(diào)查護(hù)理人員希望提高專項(xiàng)實(shí)踐能力的方式。

1.2.2 專項(xiàng)實(shí)踐能力發(fā)展自評調(diào)查 根據(jù)研究目的，查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，在對“實(shí)踐能力”結(jié)構(gòu)要素理解的基礎(chǔ)上，確立護(hù)理實(shí)踐能力的概念，推演出護(hù)理專項(xiàng)實(shí)踐能力構(gòu)成框架，包括情境感知、知識構(gòu)建、交流溝通、操作技能4個(gè)維度［1］，并據(jù)此編制初始問卷。初始問卷經(jīng)68名護(hù)理人員預(yù)測和8名護(hù)理專家修改，調(diào)整條目后形成了18個(gè)條目的“護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力問卷”，其中情境感知4個(gè)條目，知識構(gòu)建5個(gè)條目，交流溝通5個(gè)條目，技能操作4個(gè)條目。問卷?xiàng)l目采用Likert 5級計(jì)分法，包括“符合”“比較符合”“不太肯定”“基本不符合”“不符合”5個(gè)等級，分別計(jì)5分、4分、3分、2分、1分。正式問卷經(jīng)855名護(hù)理人員測試，進(jìn)行問卷信效度檢驗(yàn)，探索性因子分析表明4個(gè)因子模型共解釋70.55%的總變異。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果良好，協(xié)方差（χ2／df）＝3.64，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＝0.89，調(diào)整后擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）＝0.86，近似誤差均方根（RMSE）＝0.07，增量擬合指數(shù)（IFI）＝0.98，比較擬合指數(shù)（NFI）＝0.97。問卷各因子之間的相關(guān)系數(shù)為0.549～0.706，各因子與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.814～0.889。問卷的Cronbach’sα系數(shù)、折半系數(shù)和重測信度分別為0.921、0.860、0.812。該問卷具有良好的信效度，可以作為在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力自評的初步工具。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力逐項(xiàng)進(jìn)行分析，然后將評分轉(zhuǎn)換為百分制分?jǐn)?shù)，轉(zhuǎn)換公式為：轉(zhuǎn)換分＝（原始得分／理論最高分）×100，分值越高說明專項(xiàng)實(shí)踐能力自評水平越高。按5級計(jì)分制劃分：＜60分為較差，60分～69分為合格，70分～79分為中等，80分～89分為良好，90分～100分為優(yōu)秀。收集的資料采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力發(fā)展?fàn)顩r 在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力自評總分80.80分±7.97分，剛達(dá)到良好水平，其中操作技能得分最低（73.16分±10.70分），屬于中等偏下水平。具體表現(xiàn)在 “我掌握的?？谱o(hù)理操作能滿足臨床工作需要”得分最低（54.45分±20.40分），屬于較差水平；“我能順利完成?？谱o(hù)理操作”得分也不理想（65.08分±19.82分），屬于基本合格水平。詳見表2。

表2 在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力自評狀況（）

表2 在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力自評狀況（）

注：F＝30.93，P＜0.01。

維度 得分情境感知 83.50±12.13知識構(gòu)建 83.80±9.53交流溝通 81.78±11.03操作技能 73.16±10.70

2.2 不同背景護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力發(fā)展?fàn)顩r自評比較

2.2.1 工齡 不同工齡護(hù)理人員在情境感知、交流溝通、操作技能方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.559，P＝0.016；χ2＝15.015，P＝0.004；χ2＝146.199，P＜0.001），工齡越長，情境感知能力越強(qiáng)，操作能力越強(qiáng)，工齡為10年～19年護(hù)理人員交流溝通得分最高。不同工齡的護(hù)理人員在知識構(gòu)建方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.341，P＝0.715）。

2.2.2 學(xué)歷 不同學(xué)歷護(hù)理人員在交流溝通、操作技能方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.237，P＜0.001；χ2＝11.251，P＝0.004），學(xué)歷越高，交流溝通、操作技能兩項(xiàng)能力越強(qiáng)，但在情境感知、知識構(gòu)建方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.092，P＝0.055；χ2＝0.849，P＝0.684）。

2.2.3 職務(wù) 不同職務(wù)護(hù)理人員在情境感知、交流溝通、技能操作方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U＝2732.5，P＝0.001；U＝2 460.0，P＜0.001；U＝1 323.5，P＜0.001），護(hù)士長表現(xiàn)出較高的專項(xiàng)實(shí)踐能力。

2.2.4 人事關(guān)系 不同人事關(guān)系的護(hù)理人員在情境感知、交流溝通、技能操作方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U＝6768.5，P＝0.037；U＝6 282.5，P＝0.003；U＝1 793.0，P＜0.001），在編護(hù)理人員的專項(xiàng)實(shí)踐能力均高于合同制護(hù)理人員。

2.2.5 職業(yè)選擇 不同職業(yè)選擇的護(hù)理人員在情境感知、知識構(gòu)建、交流溝通方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U＝2526.5，P＝0.011；U＝2 440.5，P＝0.006；U＝2 833.5，P＝0.008），自愿選擇護(hù)理職業(yè)者表現(xiàn)出較高的專項(xiàng)實(shí)踐能力。

2.3 提高專項(xiàng)實(shí)踐能力的方式 將護(hù)理人員希望提高專項(xiàng)實(shí)踐能力的方式按最希望、希望、不希望分別賦予權(quán)重3、2、1，求秩和，秩和越大，表示對該方式的期望值越高。見表3。

表3 護(hù)理人員提高專項(xiàng)實(shí)踐能力的方式（n＝256）

3 討論

3.1 在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力有待提高 護(hù)理專科化水平是護(hù)理學(xué)發(fā)展的重要標(biāo)志，護(hù)理?？苹l(fā)展將是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢［2］。我國?？谱o(hù)士的培養(yǎng)剛剛起步，需要時(shí)間和支持，并且專長的形成需要大量的臨床實(shí)踐加上專業(yè)教育［3］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力雖然屬于良好水平（80.80分±7.97分），但得分偏低，提示護(hù)理人員對自身專項(xiàng)實(shí)踐能力水平尚不如意，需要進(jìn)一步提高。而且，護(hù)理人員自評認(rèn)為“操作技能”仍是急需掌握和提高的內(nèi)容，這與先進(jìn)護(hù)理儀器設(shè)備的使用、?？谱o(hù)理的發(fā)展有關(guān)，也體現(xiàn)出護(hù)理學(xué)科操作性的重要特點(diǎn)以及護(hù)理人員臨床工作的價(jià)值取向。

3.2 在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力的影響因素

3.2.1 工齡 Benner［4］認(rèn)為，護(hù)理專業(yè)是一門應(yīng)用學(xué)科，不僅需要理論性知識（theoretical knowledge），還需要實(shí)踐性知識（practical knowledge），隨著工作經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，護(hù)士實(shí)現(xiàn)“從新手到專家”的發(fā)展，在這個(gè)過程中，護(hù)士的知識形態(tài)由淺層次、顯性（程序性知識）逐漸向深層次、隱性（反思性知識、策略性知識、情感性知識）發(fā)展。本研究中隨著工齡的增長，護(hù)士表現(xiàn)出對臨床護(hù)理情境更強(qiáng)的感知性，能有效地從臨床現(xiàn)象中獲取信息，感受病人的身心變化，同時(shí)，能恰當(dāng)?shù)嘏c病人及家屬溝通交流。工齡10年～19年護(hù)理人員該特點(diǎn)尤為突出，提示這個(gè)階段應(yīng)是?？谱o(hù)士培養(yǎng)的良好時(shí)機(jī)。

3.2.2 學(xué)歷 學(xué)歷層次反映護(hù)士接受專業(yè)社會化的過程。本調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)歷越高，專項(xiàng)實(shí)踐能力越強(qiáng)。表現(xiàn)在高學(xué)歷護(hù)理人員專業(yè)知識更寬泛、心智更成熟、交流溝通能力較強(qiáng)，對?？撇僮鬟^程有更強(qiáng)的感悟能力，能將機(jī)械操作與病情觀察、護(hù)理效果評價(jià)有機(jī)結(jié)合，更有效地掌握專科護(hù)理操作。而且，高學(xué)歷護(hù)士通常具有較高的需求層次，醫(yī)院管理部門也對高學(xué)歷護(hù)士給予了更多發(fā)展能力的機(jī)會，從客觀上促進(jìn)了高學(xué)歷護(hù)士實(shí)踐能力的發(fā)展和完善。因此，護(hù)理管理者要合理配置不同學(xué)歷層次的護(hù)理人員，鼓勵(lì)在職護(hù)理人員不斷提高學(xué)歷層次。

3.2.3 職位 護(hù)士長的臨床實(shí)踐能力水平顯著高于普通護(hù)士（86.7分±6.9分，P＜0.001），接近優(yōu)秀水平，這與黎雪梅等［5］的研究結(jié)果一致。護(hù)士長多由臨床一線表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)理人員承擔(dān)，表現(xiàn)出更為豐富的理論知識和操作技術(shù)，護(hù)士長的職責(zé)范圍也促使其不斷的學(xué)習(xí)，以完善自己的知識和能力結(jié)構(gòu)；另外，護(hù)士長的特殊社會地位使其得到了來自醫(yī)院和社會的認(rèn)可與鼓勵(lì)，更激發(fā)了其進(jìn)一步學(xué)習(xí)和發(fā)展的工作積極性。職位、職級的晉升是在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力提高的催化劑，提示護(hù)理管理者應(yīng)多為護(hù)理人員提供公平競爭的機(jī)會。

3.2.4 人事關(guān)系 本次調(diào)查結(jié)果顯示，在編護(hù)理人員的專項(xiàng)實(shí)踐能力高于合同制護(hù)理人員。宋春燕等［6］調(diào)查結(jié)果也顯示，在編護(hù)理人員的核心能力和各維度得分均高于合同制護(hù)理人員。醫(yī)院多種用人機(jī)制并存，合同制護(hù)理人員緩解了醫(yī)院護(hù)理人力資源不足，但由于聘用制度還不夠完善，合同制護(hù)理人員缺乏歸屬感，這種同工不同酬的管理制度嚴(yán)重挫傷了合同制護(hù)理人員的工作積極性［7］。另外，醫(yī)院對合同制護(hù)理人員專業(yè)提高的管理不夠重視，使得合同制護(hù)理人員滿足于一般護(hù)理工作的完成，疏于完善自己的知識和能力結(jié)構(gòu)，影響護(hù)理?？颇芰Φ倪M(jìn)一步發(fā)展。

3.2.5 職業(yè)選擇 本次調(diào)查結(jié)果顯示，自愿選擇護(hù)理職業(yè)的護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力高于非自愿選擇者。這可能與自愿選擇護(hù)理職業(yè)者的職業(yè)情感高于非自愿選擇者有關(guān)。護(hù)理職業(yè)情感是護(hù)理人員對護(hù)理職業(yè)的態(tài)度以及決定自己職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)［8］。積極的情緒、情感可以激發(fā)個(gè)人的目標(biāo)和興趣，自愿選擇護(hù)理職業(yè)的護(hù)理人員能夠主動(dòng)獲取臨床護(hù)理信息，完善自我角色，更新護(hù)理知識與技能，提高臨床實(shí)踐能力。提示護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注在職護(hù)理人員的職業(yè)情感培養(yǎng)，使其成為專項(xiàng)實(shí)踐能力發(fā)展的原動(dòng)力。

3.3 在職護(hù)理人員提高專項(xiàng)實(shí)踐能力的方式 繼續(xù)教育是在職護(hù)理人員提高臨床實(shí)踐能力的主要途徑。本調(diào)查結(jié)果也顯示，護(hù)理人員最希望通過專題學(xué)習(xí)提高專項(xiàng)實(shí)踐能力，其次是短期在職培訓(xùn)（3個(gè)月內(nèi)）、院外進(jìn)修，這與喬瑞華等［9］調(diào)查結(jié)果是一致的。專題學(xué)習(xí)能在比較短的時(shí)間內(nèi)將最新的理論和技能傳授給護(hù)理人員，針對性比較強(qiáng)，而且還緩和了工學(xué)矛盾。短期在職培訓(xùn)和院外進(jìn)修也是在職護(hù)理人員較好的繼續(xù)教育方式。提示護(hù)理管理者要科學(xué)合理地制訂護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃和方案，以“專科護(hù)理知識與技能項(xiàng)目”為培訓(xùn)內(nèi)容，建立文字、CAI課件、操作視頻等立體化的培訓(xùn)資源，采取靈活多樣的培訓(xùn)手段，有效地達(dá)到培訓(xùn)目的。

4 小結(jié)

在職護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力需要提高，工齡、學(xué)歷、職位、人事關(guān)系、職業(yè)選擇是影響專項(xiàng)實(shí)踐能力的內(nèi)在因素，護(hù)理人員最希望通過專題學(xué)習(xí)和短期在職培訓(xùn)提高?？茖?shí)踐能力，醫(yī)院管理層應(yīng)創(chuàng)設(shè)多層次、多方式的培訓(xùn)條件，重視護(hù)理人員專項(xiàng)實(shí)踐能力的發(fā)展，全面提高護(hù)理人員的素質(zhì)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展。

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