何義明，楊潔

(1.云南大理學(xué)院附屬醫(yī)院功能科，云南大理671000;2.北京阜外心血管病醫(yī)院功能檢查中心，北京100031)

人體運動或在各種生理及病理因素的作用下，心率能夠跟隨機體代謝需要的增加而適宜增加的功能稱變時性功能。從靜息到極量運動，只要心率達不到機體的代謝需要可視為心臟變時功能不良[1]。運動試驗是變時性功能最重要的檢測方法，本文通過運動平板試驗以及冠狀動脈造影結(jié)果探討心臟變時功能不良的臨床意義。心臟變時功能不良用心臟變時性指數(shù)表達。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院及阜外心血管病醫(yī)院2009年5月至2011年5月擬診為冠心病患者326例，男262例，女64例，年齡35～68歲，平均(56.3±8.7)歲。在運動平板試驗后2周內(nèi)均行冠狀動脈造影檢查。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果分為冠心病組(n=203)，男159 例，女44 例，平均(56.7 ±8.4)歲。非冠心病組(n=123)，男103 例，女 20 例，平均(56.1 ±8.5)歲。冠心病組分為單支亞組(單支冠脈病變)116例和多支亞組(2支或2支以上冠脈病變)87例。所有患者心功能均正常，平板運動試驗前均停服β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及抗心肌缺血藥物3天以上，未應(yīng)用影響心率、心律及血壓的藥物，排除心臟瓣膜性疾病、心肌病、心肌炎、心包炎、房顫、預(yù)激綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

1.2 方法

1.2.1 運動平板試驗 采用美國 Marquette公司2000型運動平板儀，試驗采用Bruce方案或modified Bruce方案，運動終止采用亞極量運動標準。以ST段作為判斷試驗陽性標準:①運動中出現(xiàn)典型的心絞痛。② 運動中心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min。③ 如果運動前心電圖已有ST段下移，則運動后在原水平上再下移≥0.1 mV。④運動中或運動后在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上ST段缺血性弓背向上型上移≥0.1 mV[2]。

1.2.2 心臟變時性指數(shù)的計算 心臟變時性指數(shù)=運動所用心率儲備百分數(shù)/運動所用代謝儲備百分數(shù);運動所用心率儲備百分數(shù)=(運動末心率－靜息心率)/(年齡預(yù)測心率－靜息心率)×100%，運動所用代謝儲備百分數(shù)=(運動時運動負荷－靜息時運動負荷)/(峰值運動時運動負荷－靜息時運動負荷)×100%。使用Bruce方案2級和modified Bruce方案4級數(shù)值進行計算，心臟變時性指數(shù)正常值范圍為0.8～1.3，小于0.8作為變時功能不良的陽性標準。

1.2.3 敏感性、特異性、準確性的計算公式 敏感性=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%，特異性=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))×100%，準確性 =(真陽性數(shù) +真陰性數(shù))/病例總數(shù) ×100%。

1.2.4 冠狀動脈造影 所選患者在運動平板試驗后2周內(nèi)行冠狀動脈造影檢查。對左冠狀動脈主干、左回旋支、左前降支、右冠狀動脈及其主要分支的管腔內(nèi)狹窄程度進行評價。以主要冠脈管腔直徑狹窄≥50%定義為冠脈造影陽性。同側(cè)冠狀動脈血管及其分支有多處病變，按一支病變血管計算，如左冠狀動脈前降支及對角支有狹窄時，歸于單支病變的范圍。左主干狹窄計為2支血管病變。造影結(jié)果分為冠脈造影陰性、l、2、3 支血管病變[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

不同判定標準與冠脈造影結(jié)果對照比較，單獨ST段陽性標準和單獨心臟變時性指數(shù)陽性標準在對冠心病診斷的敏感性(82%、79%)、特異性(72%、69%)、準確性(75%、70%)上未見有明顯差異。當使用兩種標準聯(lián)合診斷時，敏感性和特異性明顯增高(P＜0.01)，準確性無明顯差異，見表1、表2。

表1 3種判定標準與冠脈造影結(jié)果對照 例

表2 3種判定標準對冠心病診斷價值的比較

冠心病組心臟變時性指數(shù)為0.73±0.05，小于非冠心病組的1.07±0.09，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，3支病變亞組心臟變時性指數(shù)為 0.63±0.08，小于1支病變亞組的 0.80 ±0.07，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

3 討論

運動平板試驗具有方便、簡單、易普及的特點，在冠心病診斷中是一項重要的無創(chuàng)性檢查，傳統(tǒng)的診斷標準根據(jù)ST段的改變以及胸痛癥狀來判定運動試驗陽性或陰性。1970年初，Ellestad醫(yī)生在做運動試驗時發(fā)現(xiàn)有患者試驗中無ST段的改變以及胸痛，而最大心率只達到110次/min。不久該患者猝死，尸檢前降支和回旋支都有80%的狹窄。通過調(diào)查研究，1974年 Ellestad[1]發(fā)現(xiàn)運動試驗心率反應(yīng)降低有重要的臨床價值，并命名為“心臟變時功能不良”。心臟變時功能不全的發(fā)生機制至今仍不清楚，但和以下因素有相關(guān)性，包括年齡增長、廣泛心肌損害、心肌缺血、竇房結(jié)功能障礙、藥物的負性變時作用、自主神經(jīng)功能受損等[4]。

Framingham心臟中心的研究表明，心臟變時功能不全與心肌缺血、冠心病呈顯著相關(guān)[5]。Shetler等[6]發(fā)現(xiàn)存在變時性功能不全的冠心病患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的風(fēng)險明顯提高。Brenner等[7]觀察到心臟變時功能不全是冠心病及其嚴重程度的獨立預(yù)測因素。

一些研究表明，傳統(tǒng)ST段診斷標準由于受到性別、年齡、運動時心率等因素影響，診斷冠心病的敏感性、特異性約為60% ～70%，女性假陽性率高于男性，生理性原因如心房復(fù)極異常，過度換氣，血管神經(jīng)調(diào)節(jié)不良;冠心病以外的器質(zhì)性心臟病如心肌肥厚、二尖瓣脫垂等，代謝性因素如低鉀，抗心絞痛藥物的使用以及運動量不足等可影響ST段偏移。操作試驗醫(yī)師的習(xí)慣以及經(jīng)驗也影響結(jié)果的判定。本次研究調(diào)查群體為擬診為冠心病患者，以傳統(tǒng)ST段診斷標準敏感性、特異性分別為82%、72%，與國內(nèi)一些報道相似[8－9]。心臟變時性指數(shù)考慮了年齡、靜息心率和峰值心率的影響，并應(yīng)用了心率儲備和代謝儲備間穩(wěn)定的，斜率幾乎為1的線性關(guān)系，而進行變時性功能的評定。作為一個獨立指標，和傳統(tǒng)ST段診斷標準相比較，在敏感性和特異性上，沒有明顯差異性，分別為79%和69%。在兩個指標聯(lián)合診斷時，敏感性和特異性分別為92%和90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)報道相似[10]。在準確性方面，聯(lián)合指標診斷方式大于傳統(tǒng)ST段診斷方式，大于心臟變時功能不良診斷方式，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。冠心病組心臟變時性指數(shù)為(0.73±0.05)，明顯低于非冠心病組(1.07 ±0.09)，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。這表明冠心病組心臟變時性指數(shù)小于非冠心病組。雙支病變亞組心臟變時性指數(shù)(0.75±0.03)小于單支病變亞組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3支病變亞組心臟變時性指數(shù)小于單支病變亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。這表明冠心病缺血范圍越大，心臟變時性指數(shù)越小。

本研究提示，在診斷冠心病的運動試驗中，心臟變時性指數(shù)可作為一項簡單有效的參考指標，與傳統(tǒng)ST段診斷方式聯(lián)合應(yīng)用，可提高冠心病診斷的敏感性和特異性，同時，在對冠心病患者進行病變程度判斷及預(yù)后時，心臟變時性指數(shù)是一項重要的陽性指標。由于它和冠脈病變束支有相關(guān)性，對預(yù)防心肌梗死、急性冠脈綜合征、心源性猝死有重要臨床意義。

[1]郭繼鴻.新概念心電圖[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:353－359.

[2]方丕華.阜外心電圖運動試驗[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:38.

[3]李占全.冠狀動脈造影與臨床[M].遼寧:遼寧科技出版社，2001:90－91.

[4]Roche F，Pichot V，Da Costa A，et a1.Chronotropic incompetence response to exercise in congestive heart failure，relationship with the cardiac autonomic status[J].Clin Physiol，2001，21(3):335 －342.

[5]Lauer MS，Okin PM，Larson MG，et al.Impaired heart rate response to graded exercise.Prognostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham Heart Study[J].Circulation，1996，93(8):1520 －1526.

[6]Shetler K，Marcus R ，F(xiàn)roelicher VF ，et al.Heart rate recovery:validation and methodologic issues[J].J Am Coll Cardiol，2001 ，38(7):1980 －1987.

[7]Brener SJ，Pashkow FJ，Harvey SA，et a1.Chronotropic response to exercise predicts angiographic severity in patients with suspected or stable coronary artery disease[J].Am J Cardiol，1995，76(17):1228 －1232.

[8]杜勇平，朱順和，劉建平，等.平板運動試驗在診斷冠狀動脈疾病中的應(yīng)用[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，23(4):348－350.

[9]李敬濤，張姝蘭，趙興偉，等.平板運動試驗誘發(fā)ST段抬高對冠心病的診斷價值[J].實用心電學(xué)雜志，2010，19(2):100－102.

[10]趙玉香，黃偉劍，孫麗卿.平板運動試驗心臟變時功能不全對冠心病的診斷價值[J].心電學(xué)雜志，2010，29(2):124.